PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARDA CİNSEL İŞLEVLER

PSİKİYATRİK BOZUKLUKLARDA

CİNSEL İŞLEVLER

VE

CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI

Doğan Şahin

İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

Sosyal Psikiyatri Servisi

GİRİŞ

Psikiyatrik bozukluklarla cinsel yaşam arasındaki ilişkilere gösterilen ilgi, psikanalitik kuramın ağırlığını yitirmesiyle azalma göstermiş ancak son yıllarda yapılan ampirik çalışmalar sayesinde yeniden ilgi odağı olmaya başlamıştır. Psikiyatri hastalarının cinsel yaşamlarına yeniden ilgi gösterilmesindeki önemli etkenlerden biri de hasta hakları alanında görülen gelişmeler, özellikle hastaların cinsel haklarına gösterilen ilgi olmuştur.

Freud psikiyatrik sorunların etyolojisindeki en önemli etkenlerden birinin cinsel dürtünün çeşitli nedenlerle ketlenmesi olduğunu ileri sürmüştü. Dolayısıyla psikiyatrik sorunları bulunan kişilerin aynı zamanda cinsel sorunlar da göstermesi gerekmekteydi. Psikanalitik kuramın yerini giderek betimleyici psikiyatriye bırakmasıyla psikiyatrik bozukluklarla cinsel yaşam arasındaki bağ önemsenmez olmuş ve dikkatlerden kaçmıştır.

Bu yazıda kuramsal bir yaklaşıma yer verilmeksizin çeşitli psikiyatrik bozukluklarda görülebilen cinsel sorunlar üzerinde durulacaktır.

Alkol Madde Bağımlılığı ve Cinsel İşlev Bozuklukları

Madde ve alkol kötüye kullanımı cinsel işlevleri çeşitli biçimlerde etkiler. Küçük dozlarda bir çok madde ve alkol inhibisyonu ve anksiyeteyi azaltarak ya da duygudurumda geçici bir yükselme yaparak cinsel performansı artırır. Akut yüksek doz ise cinsel performansı önemli ölçüde bozar. Devamlı kullanım ise kişinin ilgi, ereksiyon, orgazm ve ejekülasyon kapasitesini aksatır.

Kronik alkol kullanımı erkeklerde cinsel şiddet davranışlarını da artırmaktadır.   Çocuklara cinsel tacizde bulunanların %35-50’si ve ensestöz babaların %20-70’i alkol bağımlısı olduğu bildirilmiştir. Kadınlarda  alkol kullanımının ise cinsel saldırıya  maruz kalma oranını artırdığı bildirilmektedir. Alkol bağımlısı kadınların % 38’i cinsel saldırılara, % 16’sı tecavüze uğramaktadır. ^27,29

Kronik alkol kullanımı yol açtığı nöropati, testesteron düzeyinde düşme, LHRH salınımında artış gibi organik ve yol açtığı eşler arası çatışmalar ve sosyal ilişki zorlukları nedeniyle cinsel yanıtın çeşitli aşamalarını bozar.

Sedatiflerin, anksiyolitiklerin, hipnotiklerin ve opiyatların kötüye kullanımı çoğunlukla cinsel isteği baskılar. Kokain ve amfetaminin  alkolün inhibisyonu kaldırma etkisine benzer etkileri vardır. Kokain ve amfetamin enerji hissini artırarak kişinin cinsel aktivite isteğini artırır, buna karşılık cinsel işlevlerde aksamaya yol açar.

Ayrıca alkol ve madde kötüye kullanımı ya da bağımlılığı kişinin sosyal yaşamını ve ilişkilerini bozarak da cinsel yaşamlarını olumsuz etkilerler.

Psikotik Bozukluklar ve Cinsel İşlev Bozuklukları

Psikotik hastalıklar çeşitli yönleriyle cinsel yaşamı ve cinsel işlevleri etkilerler. Erkek şizofrenlerin %62 si, cinsel yaşamlarında problem belirtmişlerdir ^4,5. 69 şizofren olgusu   üzerinde yapılan bir araştırmada yaklaşık yarısının, bir yıl içinde, en az bir kere cinsel ilişkide bulundukları saptanmıştı. Bu hastaların %33’ü kondom kullanmayı düşünmüyor, %25’i güvensiz cinsel ilişkinin AIDS açısından için risk olduğunu bilmiyordu ^4,5.

Psikozların cinsel yaşama etkilerini şöyle sınıflayabiliriz.

Pozitif semptomlara bağlı etkiler

Hallüsinasyonlar ve hezeyanlar cinsel içerikli ya da cinsel bir şeyi ima eden nitelikte olabilmektedir. Ayrıca hezeyanlar ya da hallüsinasyonlara bağlı olarak cinsel kimlik karmaşası, eşcinsel olduğuna ilişkin inanışlar ya da cinsel olarak yetersiz olduğunu düşünme gibi durumlar gelişebilmektedir.

Negatif belirtiler ve yıkıma bağlı etkiler

Sosyal ilişkilerden kaçınma, içe çekilme, bilişsel işlevlerdeki ve becerilerdeki kayıplar ile bunlara bağlı olarak gelişen kendilik saygısındaki azalma eş bulma, bir ilişkiyi sürdürme gibi zorluklar yaratmaktadır.

İlaçlara bağlı cinsel yan etkiler

Antikolinerjik etkileri olan antipsikotikler muskarin reseptörlerini bloke ederler. En etkili antimuskarinik etkiyi tiyoridazin gösterir. Antikolinerjik etkili antipsikotikler bu nedenle ejekülasyonda gecikme ve ereksiyon zorluğu  yapabilmektedirler.  Ekstrapiramidal yan etkileri gidermek için kullanılan antikolinerjikler de antimuskarinik etkileri nedeniyle ereksiyon bozukluğu yaratabilmektedirler. 

Antipsikotikler tubuloinfundubuler yolda dopamin reseptörlerini bloke etmelerine bağlı olarak prolaktin düzeyinde artışa ve dolayısıyla amenore, galaktore, libidoda azalma ve erkeklerde ejekülatuar yetersizliklere  neden olurlar.

Antipsikotiklerin cinsel işlevlere etkilerinden biri de alfa adrenerjik blokaj yapmaları dolayısıyla ereksiyon ve uyarılma zorluklarına neden olmalarıdır.

Sonuç olarak antipsikotikler, kolinerjik ve adrenerjik sistem üzerindeki etkileri veya  prolaktin düzeyinde artışa neden olmaları gibi nedenlerle libidoda azalma, orgazm olamama, ereksiyonu sürdürememe, vajinal salgıda azalma, retrograd ejekülasyon gibi yan etkiler gösterebilmektedirler.

Tipik antipsikotiklere bağlı cinsel işlev bozukluğu geliştiğinde atipik antipsikotikler denenebilir. Ancak atipik  antipsikotiklerin de daha düşük olsa da cinsel işlev bozukluğu yan etkisi vardır. Klozapin % 6 oranında ürogenital yan etkiler yapmaktadır. İnkontinans, sık idrara çıkma ve idrar retansiyonu yanında ereksiyon zorluğu  yapabilmektedir.

Sülpirid, oldukça sık oranda prolaktin düzeyinde artışa ve buna bağlı cinsel işlev bozukluklarına yol açmaktadır.

Olanzapinle ilgili netleşmiş bir literatür bilgisi bulunmamakla birlikte pratikte ereksiyon ve orgazm zorluğu gibi  cinsel işlev bozukluklarına rastlanabilmektedir.

Psikotik hastalarla ilgili ruh sağlığı çalışanlarının ve halkın yanlış inanışları

Psikotik hastaların cinsel yaşamlarındaki sorunlardan biri de bu konuda yeterli yardım görememeleridir. Psikiyatristler yaygın olarak  psikotik hastaların cinsel yaşamlarına ilgisiz kalmak eğilimindedirler. Psikozu olan hastaların cinsellikten daha önemli sorunları olduğu ve cinselliğin psikotik hastalar için bir lüks olduğu inancı hekimler arasında yaygındır.

Ayrıca cinsel aktivitenin bu hastalarda zararlı olabileceği inancından dahi söz edebiliriz. Çok da uzak olmayan tarihli bir çok araştırma hatta yayında cinsel aktivitenin ve mastürbasyonun psikoza zemin yarattığı, psikozu tetiklediğine ilişkin yayınlar bulunmaktaydı. Günümüzdeki genel eğilimin ise psikotik hastaların cinsel yaşamlarının ya da cinsel sorunlarının öncelikli bir mesele olmadığını düşünmek olduğu söylenebilir. Oysa yapılan bir çok araştırmada psikotik hastaların önemli bir bölümünün düzenli cinsel yaşamlarının olduğunu göstermektedir ^10,11. Özellikle psikotik hastaların tedavisinde son yıllarda sağlanan başarılar ve sosyal yaşamlarındaki ilerlemeler psikiyatrinin psikotik hastaların cinsel yaşamları ve sorunlarıyla da ilgilenmesini gerektirmektedir. Ayrıca bir çok araştırmada gösterildiği gibi psikotik hastalar cinsel yaşamlarında hijyene dikkat etmemek, para ya da mal karşılığı cinsel ilişki kurmak gibi  çeşitli risklerle karşı karşıya olduklarından cinsel sorunlarına uygun bir biçimde yaklaşım, cinsel yolla bulaşan hastalıklar ya da başka risklere karşı korunmalarına da yardımcı olacaktır ^{9, 10,11,12}.

Cournos (1996) 178 hasta üzerinde yaptığı araştırmada hastaların % 51’nini aktif cinsel yaşamlarının olduğunu, aktif cinsel yaşamları olanların % 48’inin birden çok partneri olduğunu, % 35’inin cinsel ilişki sırasında madde kullandığını, % 30’unun para ya da başka bir mal için ya da  kalacak bir yer için cinsel ilişkide bulunduklarını, % 58’inin prezervatif kullanmadığın, % 18’inin IV madde kullanım öyküsü olduğunu bildirmişti ⁹. Eşcinsel ilişkilerin normal populasyondan daha fazla olduğu   dolayısıyla AIDS riskinin, istenmeyen gebeliklerin ve cinsel yolla bulaşan hastalık riskinin daha fazla olduğu söylenebilir ^{17,22,23,24,31}.

Duygudurum Bozuklukları ve Cinsel İşlev Bozuklukları

Majör Depresif Bozukluk

Majör depresyon cinsel istekte ve cinsel performansta azalma yapabilmektedir. Depresyon olgularının yarısından çoğunda başta cinsel istek bozukluğu olmak üzere cinsel işlev bozukluklarına rastlanmaktadır. Cinsel istekteki azalma çok ağır olmayan depresyonlarda kişinin eşinin isteğine karşılık vermeye çalışması durumunda diğer cinsel işlev bozukluklarına yol açabilir. Depresyonla cinsel işlev bozuklukları arasındaki diğer bir ilişki biçimi, cinsel işlev bozukluklarının sekonder depresyon yapabilmesidir.  Cinsel işlev bozuklukları vakalarının üçte biri ile yarısı kadarında tabloya Depresif belirtiler de eklenmiştir. Bizim ülkemizde özellikle erektil işlev bozukluğu vakalarında yitirilen işlev depresyonu tetikleyebilmektedir. Diğer cinsel işlev bozukluklarının yol açığı işlev yitimleri de depresyonu başlatabilirse de nadir görülmektedir. Depresyonla cinsel işlev bozuklukları arasındaki bir diğer ilişki ise  depresyon için kullanılan ilaçların cinsel işlev bozukluğu yapabilmesi biçimindedir.

Manik epizod

Manik epizod sırasında , libido artışı, rast gele cinsel ilişki, impulsivite ve hiperseksüalite görülebilir

Distimik Bozukluk

Distimik bozukluk keyifsizlik ve isteksizlikle giden bir bozukluk olduğundan sıklıkla cinsel işlevleri de etkiler. Cinsel işlevlerin bozulması da kişinin duygudurumunu olumsuz etkilediğinden iki bozukluk birbirlerini karşılıklı olarak artırabilirler.

Bipolar Bozukluk

Bipolar bozukluğun Depresif dönemleri majör depresyonda anlatıldığı gibidir. Manik ya da hipomanik epizod sırasında ise  cinsel istekte artma ve rasgele cinsel ilişkilere girme görülebilmektedir.  Bipolar bozuklukla cinsel işlev bozuklukları arasındaki bir diğer ilişki biçimi, duygudurum düzenleyicilerini cinsel işlevler üzerinde olumsuz etki gösterebilmesidir.

Duygudurum Bozukluklarında Kullanılan ilaçlara bağlı Cinsel İşlev Bozuklukları

Trisiklikler

Cinsel istekte azalma, adet düzensizlikleri, disparoni, uyarılma ve  ereksiyon güçlükleri, lubrikasyonda azalma, anorgazmi veya bazan spontan orgazm, retarde ya da orgazmsız ejakülasyon gibi yan etkiler gösterebilmektedir.

Serotonin Geri Alım Engelleyicileri

SSRI’lar cinsel istekte azalmaya yol açabilmeleri yanında az da olsa bazan istekte artışa neden olurlar. Ayrıca disparoni, amenore, uyarılma ve ereksiyon zorlukları, anorgazmi, retarde ejakulasyon, ejakulasyon ketlenmesi gibi yan etkiler gösterirler. Ejekülasyonda gecikmeye neden olmaları dolayısıyla erken boşalma vakalarında tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Ancak erken boşalmanın bu şekilde tedavisinden söz etmek doğru değildir. Kişi ilaç sayesinde geç boşalmasına karşın boşalma üzerinde kontrol öğrenememekte ve ilacın bırakılmasıyla sorun yeniden ortaya çıkmaktadır.  SSRI’ların cinsel işlev bozukluğu yan etkisi çeşitli yayınlarda oldukça farklı (% 1-70) oranlarda verilmektedir. Erkeklerde cinsel yan etkilerin daha sık olduğu söylenebilir ancak kadınlarda daha seyrek olsa da cinsel işlev bozukluğunun şiddeti daha fazla olabilmektedir. Daha çok istek ve orgazm fazlarında sorunlara yol açtığı gözlenmektedir. Cinsel işlev bozukluğu yan etkisi erken çıkmakta ve diğer yan etkilerden farklı olarak daha seyrek tolerans gelişmektedir. SSRI kullanımı sırasında bir cinsel işlev bozukluğu gelişirse doz azaltmak, daha az cinsel işlev bozukluğu yapan bir ilaca (moklobemid, mirtazapin) geçmek, sildenafil eklemek, ilacı kesmek ve gerekliyse cinsel terapi uygulamak denenebilir. Sildenafil’in SSRI kullanımına bağlı gelişen cinseli işlev bozukluğu vakalarında ilacı kesmeksizin % 50’nin üzerinde etkili olduğunu belirten çalışmalar vardır ²⁶.

Lityum

İstek bozuklukları, ereksiyon güçlükleri ve infertilite yapabildiğine ilişkin çeşitli yayınlar bulunmaktadır.^34,35 Bu yayınlarda bildirilen Erektil işlev bozukluğu oranı % 5-20 arasındadır ve yapılan çeşitli çalışmalarda lityumun kesilmesi ile cinsel işlevin  yerine geldiği bildirilmiştir. Lityumun erkeklerde infertiliteye de yol açtığı bildirilmiştir. Mac Leod (1946) ilk kez lityumun in vitro koşullarda, hem sıçan hem de insan spermi devinimlerini inhibe ettiğini bildirmişti ²⁵. Daha sonraki in vivo araştırmalarda lityumun sperm devinimini olumsuz etkilemediği ancak, sperm yaşayabilirliğini azalttığı gösterilmiştir ^3,21 . Sperm devinimi azalan lityum kullanıcılarının aynı zamanda antidepresif veya  antipsikotik gibi bir başka ilaç aldıkları bildirilmiştir.  Parafili  vakalarında lityum kullanımının yararlı olduğuna dair çalışmalar bulunmaktadır.Ancak bu vakalarda lityum kullanımı onaylanmamıştır.

Karbamazepin: Belirgin bir cinsel işlev bozukluğu yan etkisi yoktur.

Valproik asit: Belirgin bir cinsel işlev bozukluğu yan etkisi yoktur.

Anksiyete Bozuklukları

Panik Bozukluk, Agorafobi, Basit(özgül) fobi

Anksiyete bozuklukları, hastanın yaşadığı anksiyetenin cinsel istek ve uyarılmada soruna yol açabilmesi dışında özgün bir cinsel işlev bozukluğuna yol açmazlar.

Sosyal Fobi

Sosyal fobikler iletişim zorlukları dolayısıyla eş veya sevgili bulmakta zorluk çekerler. Bir çok araştırmada sosyal fobiklerde bekar oranın normal populasyona göre dana fazla olduğu bildirilmektedir. Ancak sosyal fobi ile özgün bir cinsel işlev bozukluğu arasında bağlantı bulunduğuna dair bir bulgu yoktur.

Obssesif-Kompulsif Bozukluk

Obsesif Kompulsif bozuklukta cinsel obsesyonlar kişinin kendi arzuları ile ilgisiz olmasını dilemesi ve buna karşı  müsamahasız olma isteği ile diğer cinsel arzularına da yansıyabilir. Bazan kirlilik ve bulaşma obsesyonları cinsel ilişkiden kaçınmaya yol açabilmektedir.

İmpulsif bir biçimde tekrarlanan parafilik ya da parafilik olmayan cinsel bağımlılıklar ve mastürbasyon ile obsesif kompulsif bozukluklar arasında bağlantı bulunduğu ve bu tür bozuklukların obsesif kompulsif spektrum içinde değerlendirilebileceğine ilişkin yayınlar bulunmaktadır ¹⁶ .

Post-travmatik Stres Bozukluğu ve Akut Stres Bozukluğu

Özellikle cinsel saldırı ve tecavüz sonrası ortaya çıkan akut stres bozukluğu ve travma sonrası stres bozukluğu vakalarında yüksek oranda cinsel işlev bozukluğuna rastlanmaktadır.

Bu kişilerin tedavisinde travma terapisi yanında cinsel sorunlarına da özel olarak ilgi göstermek gerekebilir.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Cinsel işlevler anksiyeteden kolaylıkla etkilenir.   Anksiyete sempatik tonusu yükselttiğinden genel olarak uyarılma zorluğuna ve cinsel arzulara konsantre olmakta zorluklara yol açar.

Anksiyete Bozukluklarının Tedavisinde Kullanılan ilaçların yol açtığı CİB’ler

Benzodiazepinler

Hiperseksüalite, ereksiyon bozuklukları, orgazm bozuklukları, retarde ejakülasyon ve disparoni yapabilmektedir.

Somatoform Bozukluklar

Somatizasyon Bozukluğu

Somatizasyon bozukluğunun tanı ölçütleri içinde B1 ve B3 kriterleri cinsel işlevlerle ilgilidir. B1 ölçütü,  en az dört yer ya da işlevle ilgili ağrı öyküsünün varlığını gerektirir ki bunlardan birinin cinsellikle ilgili olması sık görülen bir durumdur . B3 ölçütü ise bir cinsel semptomu gerektirmektedir. Ağrı dışında en az bir cinsel ya da üreme organıyla ilgili semptom öyküsü bulunmalıdır.  Sadece somatizasyon bozukluğu sırasında görülen cinsel işlev bozuklukları için ek tanı konmamalıdır ².

Farklılaşmamış Somatoform Bozukluk

Bu bozuklukta sık görülen yakınmalar arasında genitoüriner yakınmalar da bulunmaktadır ². Dolayısıyla cinsel sorunlara da sık rastlanır.

Ağrı Bozukluğu

Cinsel ilişki sırasında ortaya çıkan ağrı bozukluğu, disparoni olarak tanımlanmalıdır. Disparoni dışında başka bir bölgede de ağrı  bozukluğu ölçütlerine uyan ağrı semptomları varsa iki tanı birlikte konabilir ².

Vücut Dismorfik Bozukluğu

Vücut dismorfik bozukluğunda uğraşı konusu organlar genitaller veya göğüsler de olabilmektedir. Cinsel organları ilgilendiren vücut disformik bozukluğu olgularında cinsel yakınlık ve ilişkiden kaçınma sık görülen bir durumdur.

Dissosiyatif Bozukluklar

Dissosiyatif bozukluklarda hastalığın etyolojisinde önemli bir yer tutan cinsel taciz ve saldırılar dolayısıyla cinsel istek,  uyarılma ve orgazm bozukluklarına sık rastlanmaktadır.

Cinsel taciz kurbanlarının uzun süreli sekelleri arasında  fobik tepkiler ve cinsel kaçınmaların bulunduğuna dair çok sayıda araştırma vardır. Gene çok sayıda araştırmada cinsel taciz mağdurlarında cinsel işlev bozukluklarının ve cinsel inhibisyonun yaygın olduğu gösterilmiştir. Ensest kurbanlarında cinsel işlev bozukluklarının ensest öyküsü bulanmayanlara göre anlamlı olarak yüksek bulunduğunu belirtilmiştir ^{6,15, 28} .

Ensest kurbanlarında ayrıca sık ve rast gele cinsel ilişki kurma, cinsel yaşamın kaotikliği gibi özellikler dikkati çeker. Travmatize bireylerde görülebilen travma tekrarlama eğilimi, travma sırasında yaşanan edilgenlik ve çaresizlik duygularıyla başa çıkma çabasının bir ürünüdür ve hastanın yaşadığı edilgenlik duygusuna karşı aktif tutum alarak galip gelme çabasını ifade eder ¹⁴.

Özellikle uzun süreli cinsel taciz ve ensest mağdurlarında, kompulsif  mastürbasyon ve rast gele cinsel yakınlıklar kurma gibi hiperseksüel davranışlar, okul öncesi çocuklarda erotizasyon görülebilmektedir ^{7, 8, 28} .

James ve Meyerding’in yaptığı retrospektif bir çalışmada profesyonel fahişelerin geçmişlerinde % 36 oranında çocukluk çağında ensest öyküsü saptanmıştır ¹⁵.

Yeme Bozuklukları

Anoreksiya nervozalı kadınlarda cinsel sorunlara sık rastlanmaktadır. Bozukluğun kriterlerinden biri olan amenore hipotalamustaki işlev bozukluğuna bağlı olarak gelişir. Açlık durumunda  FSH, LH, testesteron  düzeylerinde düşme ortaya çıkar. Bu hormonal bozukluklar cinsel istek bozukluğunu açıklayabilir niteliktedir. Anoreksia aynı zamanda büyümek ve erişkin bir kadın olmanın reddi anlamına da geldiğinden cinsel isteksizliğin altında dinamik etkenler de söz konusudur. Ancak anoreksiyanın kadınların cinsel yaşamlarını tamamen ketlediği inancı da doğru değildir. Anoreksiyalı kadınların yaklaşık yarısının erkek arkadaşı olduğu ve 1/5’inin de cinsel yakınlaşmalarının olduğu bildirilmiştir. Blumik kadınlarda ise erkek arkadaşı olanların oranı çok daha yüksek olup % 100’e yakındır, ve çoğunun cinsel deneyimi mevcuttur ^13,30,36.

Abraham ve ark.(1985) bulimik hastalarda mastürbasyon yoluyla orgazma ulaşma ve anal ilişki yaşamaya eğilimini normal kontrollerden fazla bulmuşladır. Bu hastalar libidolarını ortalamanın üzerinde olarak düşünmeye daha yatkın olup, kilolu olduklarında kendilerini çekici bulmuyor ve sosyal, cinsel ortamlardan uzaklaşıyorlardı. Sonuçta bulimik hastalar cinsel tutum ve davranışlarında kontrollere benzerdi, ancak biraz daha deneyime açık ve biraz daha deneyimli idiler ¹.

Zerbe (1992) yeme bozukluğu olan hastalarda cinsel işlev bozukluklarının fazla olduğunu ve cinsel tedavi yaklaşımlarına direnç gösterdiklerini belirtmiştir. Bu direncin kendilik yapılarının frajil olmasından kaynaklandığını ileri sürmüştür ³⁷. Bu hastalar arkaik, primitif süperego yapıları nedeniyle, cinsel istekleri ve bedensel duyumlarına ilişkin oldukça eleştireldirler. Temiz olmama, değersizlik hisleri ve benlik saygısının azalması olgun cinselliği terk etme eğilimlerini arttırır. Ayrıca cinsel yanıtın bastırılması hastalara eşleri üzerinde bir miktar kontrol kazanmalarını sağlar.Yeme bozuklukları dışında yaşamlarının tüm diğer alanlarında kontrollerinin olmadığını hissederler. Cinsel alandaki bu kontrol diğer kişilere karşı güçlü olduklarını hissettirir ve garip görünmesine karşın bir çeşit kendini tedavi etme çabasıdır.

Yeme bozukluğu olan erkeklerde eşcinsellik, cinsel kimlik bozukluğu, cinsel izolasyon ve cinsel inaktivite daha yüksek bulunmuştur. Eşcinsel erkeklerde yeme bozukluğu  oranı  diğer erkeklere göre daha yüksektir.

Kişilik Bozuklukları ve Cinsel İşlev Bozuklukları

Paranoid Kişilik Bozukluğu

Paranoid kişilik bozukluğu vakaları insanlara duydukları güvensizlik nedeniyle partner bulmakta zorluk çekmeleri yanında ilişkilerinde de iki temel sorun yaşarlar: 1)Kıskançlık: Eşlerinin kendilerini aldatabileceği kuşkusu içindedirler. 2)Kötülük yapılacağı ve zarar göreceklerine inandıklarından, gelebilecek kötülüklere karşı tetikte bulunmak ihtiyacındadırlar ve. kendilerini cinsel haz için karşısındakine bırakamazlar ^32,33.

Şizoid Kişilik Bozukluğu

Cinsel ilişki için isteksizdirler  ve çaba harcamazlar. Cinsel ilişki kurmaksızın da yaşamlarını sürdürebileceklerini ve böyle bir gereksinimlerinin pek olmadığını düşünürler.

Eğer partnerleri varsa ancak onların girişimiyle  cinsel ilişki kurarlar. Cinsel ilişki sırasında karşılarındakinin ne hissettiğine önem vermedikleri gibi kendilerinin ne hissettiklerine dikkat etmezler. Cinsel ilişki daha çok fizyolojik bir boşalma sağlar. Mastürbasyonla cinsel ilişki arasında fazla bir fark görmezler. Bazan da paradoksal bir biçimde rasgele cinsel ilişki kurabilirler ^32,33.

Şizotipal Kişilik Bozukluğu

Daha çok BL-kişilik örgütlenmesi içinde değerlendirmek gerekmekle birlikte bazı özel durumlara da rastlanır. İnsanların bazı gizli niyetlerinin olduğu varsayımı ile hareket ettiklerinden ancak güvendikleri kişilerle cinsel ilişkiye girerler. Cinsel yaşamları çeşitli büyüsel ya da referans düşünceleriyle karışır ^32,33.

Antisosyal Kişilik Bozukluğu

İlişkilerinde bağlılık, sadakat gibi kavramlara yer yoktur. Dürtülerini denetleyemediklerinden herhangi biriyle herhangi bir şekilde ilişkiye girebilirler. İlişkilerinde tüm dikkatleri kendi arzuları ve isteklerine yöneliktir. Karşı tarafı kendi arzularını gerçekleştirmek için zorlayabilirler. Her türden perversiyon gösterebilirler. Bunlar arasında sadistik olanları seyrek değildir. Keza suçluluk, yasak, gibi kavramları olmadığından çocuklarla, akrabalarla, yaşlılarla ilişki kurabilirler ve bunlardan dolayı da suçluluk hissetmezler ^18,19,20.

Narsisistik Kişilik Bozukluğu

Görünürde atak, baştan çıkarıcı, evlilik dışı ilişkilere açıktırlar; gizli düzeyde ise eşini ayrı bir varlık olarak değerlendiremez, sevemez, enseset yasağını gerçek anlamda kavrayamazlar. Aynı zamanda özellikle sadistik nitelikli  cinsel sapkınlıklar ya da fanteziler sıktır. Madde kullanımı veya uygunsuz aşırı talepkar cinsel davranışlar sosyal olarak kabul edilemez biçimlerde ortaya çıkarlar ^18,19,20.

Histrionik Kişilik Bozukluğu

Histrionik kişilik bozukluğu Borderline kişilik organizasyonu kategorisine uygun düşer, Yani kimlik karmaşası, nesne ilişkilerinde ciddi patolojiler, spilitting merkezli ilkel savunma mekanizmaları gösterirler. Ben merkezci, çocuksu, talepkar, kendi hatalarını göremeyen, insanlara ciddi bağımlılıkları olan, derin ve anlamlı ilişkiler kuramayan sürekli ilgi beklentisi içinde kimselerdir. Diğerlerine olduğu kadar derinde kendilerini anlamakta da güçlük çekerler.  Genel olarak uygunsuz eşler seçerler ^18,19,20.

Histerik karaktere oranla bağımlı ve teşhirci davranışların ardındaki motivasyon daha çok sevgi ve şefkat görme beklentisidir. Buna karşılık seksüel inhibisyonları daha azdır ve rasgele cinsel yakınlık ve ilişkiye daha  açıktırlar. Cinsel yaşamlarında  represif nitelikler daha az dissosiyatif nitelikler daha yaygındır. Mazohistik eğilimleri olsa da seksüel nitelikli değildir .

Borderline Kişilik Bozukluğu

Cinsel yaşamları oldukça fırtınalıdır. Sık partner değiştirebilirler. Cinsel eşlerine büyük bir tutkuyla bağlanır ve terk edilme korkusu içinde davranırlar ancak tutkuları küçük bir olayla nefrete dönüşebilir. Çeşitli düzeylerde cinsel perversiyonlar gösterirler. 

Borderlineların kaotik seksüel fantezileri ve davranışları ile perversiyonlar arasında bazı benzerlikler bulunmaktadır. Perversiyonların bilinçsiz atışmalarında bulunan yapılar borderlineların belirli dinamik yapılarıyla ortaklık gösterir ^19,20.

Borderline (BL) kişilik örgütlenmesi ve Parafililer

Parafililer çoğu zaman altta yatan daha ağır bir patolojinin parçası olabilir.

BL hastaların ebeveyn figürlerine yönelik yoğun pregenital ve özellikle oral agresyonu söz konusudur. Bu da ebeveyn imajlarının paranoid distorsiyonuna neden olur.  Özellikle oral  ve anal sadistik  uyarılar anneyi potansiyel bir  tehlike olarak algılamaya neden olur. Anneye duyulan nefret çocuk fantezisinde  anne ve babayı tek birim olarak gördüğünden ebeveyne duyulan nefrete dönüşür. Baba imajının öncelikle anneye yöneltilmiş agresyonla kontamine olması, splitting operasyonu sırasında ebeveynlerin ayırt edilmemesi hem kız hem de erkek çocuklarda tehlikeli anne baba imajını yaratır.  Sonuçta daha sonra tüm seksüel ilişkileri tehlikeli ve agresyon içeren ilişkiler olur. Oral öfke ve korkularından kaçabilmek çabasıyla  prematüre genital çabalar gelişir ama genellikle bu çaba pregenital agresyonun yoğunluğu sebebiyle boşa gider ^19,20.

Tüm bu dinamikler sonuçta; Ödipal rakibin korkutucu, tehlikeli ve yıkıcı algılanmasına,  aşk objesinin ise aşırı idealizasyonuna  yol açarak bir yandan aşk objeleri için aşırı bir özlem ve bunların gerçekdışı idealizasyonunun birlikteliği öte yandan ise idealizasyonun kolaylıkla yıkılması biçiminde bir sonuç yaratır. Sonuç olarak, idealiazasyon abartıldığı kadar da kolay yıkılır. Gerçek olmayan bir türde yoğun anne-baba imajlarının varlığı, her iki ebeveynle olan ilişkilerinin kısmi obje ilişkileri niteliğini gösterir. Ebeveynsel bir objeyle olan her ilişki, nörotik hastalara göre daha kompleks nitelikler arzeder. Ciddi pregenital fiksasyonlar pre odipal çatışmalara  ve doyumlara hizmet eder. Örneğin penise besleme, vermeme veya anneyi cezalandırma gibi sembolik anlamlar yüklenebilir veya  vajinaya da açlık, beslenme veya agresif ağız gibi fonksiyonlar atfedilebilir. Bu hastalarda görülen erken ödipalizasyon, erkekte oral agresif çatışmaların anneden babaya yer değiştirmesini, kastrasyon anksiyetesini ve ödipal rekabeti; kızlarda ise penise imrenmeyi ve bağlantılı karakter değişmelerini şiddetlendirir. Kızların annelerine yönelik şiddetli pregenital agresyonları erkelerle olan ilişkilerinde mazohistik eğilimlere yol açar ^19,20.

Bağımlı Kişilik Bozukluğu

Hayır demeleri terk edilecekleri ve beğenilmeyecekleri korkusuna yol açtığından istemediklerine ses çıkarmazlar. Reddedilme korkusu nedeniyle taleplerini karşıya iletemezler. Tamamen karşı tarafı memnun etmeye yönelik bir tarzda sevişirler. Tüm bu nitelikler bir araya geldiğinde zamanla cinsel istek, uyarılma ve orgazm sorunlarına yol açabilir ^32,33.

Obsesif-Kompulsif Kişilik Bozukluğu

Belirli bir düzen ve sıralama dahilinde sevişme, sevişirken kontrolünü yitirme korkusu ile kendini bırakamama, temizlik ve kirlenmeye aşırı dikkat  etme, belli ritüeller geliştirip hep aynı ritüelleri yineleme biçiminde özellikler gösterirler ^32,33.

Çekingen (Kaçıngan) Kişilik Bozukluğu

Kaçıngan ya da çekingen kişilik bozukluğunun aslında paranoid, narsisitik ve depresif-mazohistik kişilik bozukluklarından birinin görünümü olabileceğine ve bağımsız bir çekingen kişilik bozukluğu kategorisinin bulunmadığına inanmaktayım.  Dolayısıyla  cinsel yaşamlarını da ilgili kişilik özellikleri içinde aktarmış bulunuyorum.

KAYNAKLAR:

1. Abraham F.S.:The Psychosexual Histories of Young Women with Bulimia.Australian and New Zealand Journal of Psychiarty,19:72-76.1985
2. American Psychiatric Association: APA practice guideline for the treatment of patients with HIV/AIDS. Am J Psychiatry 2000; 157(11):1-62.
3. Amsterdam JD, Winokur A, Caroff S, et all: The effects of desmethylimipramine and lithium on human sperm function. Psychoendocrinology 6:359-364, 1981

4.    Bhui K, Puffet A, Herriot P. A survey of sexual problems amongst psychiatric inpatients. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 1995; 30: 73-77.

5.    Bhui K., Puffet A., Strathdee G., 1997, “Sexual and relationship problems amongst patients with severe chronic psychoses”, Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 32 (8): 459-467.

6. Briere J: The effects of childhood sexual abuse on later psychological functioning. Defining a “post-sexual-abuse syndrome”. Paper presented at the Third National Conference on Sexual Victimization of Children, Washington DC. 1984
7. Brownmiller S :Against Our Will: Men, Women and Rape. New York, Simon and Schuster 1975
8. Burgess AW, Holmstrom LL: Rape: Victims of Crisis. Bowie, Maryland, Robert J Bardy Co, 1974
9. Cournos F and Bakalar N. (Eds.): HIV and People With Severe Mental Illness, New Haven: Yale University Press, 1996.
10. Cournos F, Empfield M, Horwath E, McKinnon K, Meyer I, Schrage H, Currie C, Agosin B: HIV sero-prevalence among patients admitted to two psychiatric hospitals. American Journal of Psychiatry 1991; 148:1225-1230.
11. Cournos F, Herman R, Kaplan M, McKinnon K: AIDS prevention for people with severe mental illness. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health 1997; 3:285-292, 323-324.
12. Cournos F, McKinnon K: HIV sero-prevalence among people with severe mental illness in the United States: A critical review. Clinical Psychology Review 1997; 17:259-269.
13. Covert D.L.,Kinder B.N.,Thompson J.K.:The Psychosexual Aspects of Anorexia Nervosa and Bulimia Nervosa:A Review of the Literature.Clinical Psychology Review,vol 9,169-180.1989
14. Herman J: Father-Daughter Incest. Cambridge, Massachusetts, Harvard Universty Pres, 1981
15. James J, Meyerding J: Early sexual experinences and prostitution. Am J Psychiatry 134:1381, 1977
16. Kafka MP, Prentky R: A comparative study of nonparaphilic sexual addictions and paraphilias in men. J Clin Psychiatry 1992; 53: 345-350

17. Kelly JA: HIV risk reduction interventions for persons with severe mental illness. Clin. Psychol Rev 1997; 17:293-309.

18. Kernberg OF: Love nelations-normality and pathology. Yale University Press, New Haven and London, 1995.

19. Kernberg OF: The narcissistic personality disorder and the differentiel diagnosis of antisocial behavior. Psychiatr Clin North Am 12: 695-707, 1989

20.   Kernberg OF:Aggression in Personality Disorders and Perversions. Yale University Press, New Haven, 1992

21. Levin RM, Amsterdam JD, Winokur A et all: Effects of psychotropic drugs on human sperm motility. Fertil Steril 36: 503-506, 1981
22. McKinnon K, Cournos F: Datapoints: HIV infection linked to substance use among hospitalized patients with severe mental illness. Psychiatric Services 1998; 49:1269.
23. McKinnon K: Sexual and drug use risk behavior. In Cournos F and Bakalar N. (Eds.), HIV and People With Severe Mental Illness, New Haven, Yale University Press, 17-46, 1996.
24. McKinnon, K, Cournos F: HIV in people with serious mental illness In Sexuality and Serious Mental Illness, Buckley PF (Ed.) Harwood Academic Publishers, 133-158, 1999.
25. Mc Leod J: Metabolism and motility of human spermatozoa, in Engle ET (ed): The Problem of Fertility. Princeton University Pres, Princeton, NJ, 1946, 154-168
26. Nurnberg HG, Hensley PL, Gelenberg AJ, Fava M, Lauriello J, Paine S (2003), Treatment of antidepressant-associated sexual dysfunction with sildenafil. JAMA 289(1): 56-64.
27. Peters SD: The relationship between childhood sexual victimization and adult depression among Afro- American and white women. Dissertation, Los Angles, unversity of California, 1984
28. Russell D: The Secret Trauma: Incest in the lives of girls and women. New York, Basic Boks, 1986
29. Sacks MH, Dermatis H, Looser-Ott, Perry S: Sero-prevalence of HIV and risk factors for AIDS in psychiatric inpatients. Hospital and Community Psychiatry 1992; 43:736-737.
30. Simpson W.S.,Ramberg J.A.:Sexual Dysfunction in Married Female Patients with Anorexia and Bulimia Nervosa.Journal of Sex and Marital Therapy,vol 18,No.1 ,44-53.1992
31. Sullivan G, Koegel P, Kanouse DE, Cournos F, McKinnon K, Young AS, Bean D: HIV and people with serious mental illness: The public sector’s role in reducing HIV risk and improving care. Psychiatric Services 1999; 50:648-652.
32. Şahin D: Kişilik bozukluklarında cinsel yaşam ve cinsel işlev bozuklukları. 7. Bahar Sempozyumları. 30 nisan- 04 Mayıs 2003. Antalya. Bildiri Özet Kitabı 76-77
33. Şahin D: Cinsel yaşamın kişilik özelliklerine göre renkleri. 7 Anadolu Psikiyatri Günleri, 24-27 Haziran Malatya. Kongre kitabı 152-163
34. Vestergaard P, Amdisen A, Schou M : Clinicallly significant side effects of lithium treatment: a survey of 237 patients in longterm treatment. Acta Psychiatr Scand 62: 193-200, 1980
35. Weddige RL: Lithium therapy, episodic drinking and impotence. Pharmacol Biochem Behav 12: 326, 1980
36. Wiederman M.:Women,Sex and Food:A  Review of Research on Eating Disorders and Sexuality.The Journal of Sex Research,vol 33,No.4,301-310.1996
37. Zerbe K.J.:Why Eating-Disordered Patients Resist Sex Therapy:A Response to Simpson and Ramberg.Journal of Sex and Marital Therapy,vol 18,No.1,55-64.1992