CİNSEL SORUNLARIN PSİKOLOJİK NEDENLERİ

CİNSEL SORUNLARIN

PSİKOLOJİK NEDENLERİ

Dr. Doğan Şahin.

İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı

Not: Bu yazı "Sık Görülen İki Cinsel İşlev Bozukluğu: Vajinismus ve Erken Boşalmada Değerlendirme, Tanı ve Tedaviler"  kitabında yayınlanmıştır. 

GİRİŞ

Psikanalitik teori cinsel işlev bozukluklarına kritik çocukluk yaşantılarından köken alan bilinçsiz çatışmaların yol açtığını söyler. Diğer yandan psikopatolojiye sistemik yaklaşan teorsiyenler, cinsel yetersizliğin köklerini cinsel yönden yaralayıcı bir ortam yaratmaları nedeniyle çiftler arasında gelişen patolojik etkileşime bağlarlar. Davranışçı model ve öğrenme teorisi ise cinsel tepkiyi bozan şartlı tepkilerin cinsel davranışı takip eden kötü olasılıklardan kazanılmış olduğunu söyler. Cinsel sorunları açıklamaya çalışan kuramlar arasındaki çelişkilere karşın seks terapisinde hızlı ve dramatik iyileşmeler olmaktadır. Bu durum cinsel sorunları açıklamamızı zorlaştırmakla birlikte uygulamada işimize yaramaktadır.

Bu yazıda çeşitli kuramların ileri sürdüğü ve/veya ampirik çalışmalarla saptanmış cinsel sorunların nedeni olabilecek etkenleri ele aacağım.

Çatışmaların çözümlenmesi cinsel işlev bozukluklarında (:CİB) oldukça önemlidir. Seksten zevk alma isteği ve buna karşı bilinçsiz korku arasındaki çatışmanın arkasında çok derinlerde yatan gerçek ve eski nedenler olabilir.

Cinsel duygular açısından yoğun ve provoke edici derecede ensestiyöz ailelerin kısıtlı ve çatışmalı ortamında yetişmiş bireylerden oluşan çağdaş toplumda, olumsuz duygulanım ve çatışmalar, hemen neredeyse değişmez olarak cinsel güdülerin saf hazzını engelleyici bir rol oynarlar.

Cinsel isteklerle; tanrıların, toplumun ve ebeveynlerin öç alma  korkusu arasındaki çatışma her zaman vardır ve belki de şu andaki çocuk yetiştirme koşulları için bir dereceye kadar kaçınılmazdır ve kişinin genellikle farkındalığının dışındadır. Fakat bireysel yaşamın cinsel ve cinsel olmayan yönleri üzerinde güçlü zarar verici etkileri olmaktadır.

CİB’e yol açan etkenlere gelince, birçok vakada cinsel sorunlarla ilgili birden fazla neden söz konusudur. Bu etkenler doğrudan neden oluşturmaktan çok  katkı sağlayıcıdır. Sorun, etkenler arasındaki karmaşık bir ilişki sonucu ortaya çıkar.

CİB’e yol açan nedenler, genel olarak fiziksel ve psikolojik faktörler olarak ayrılabilir. Psikolojik faktörler de;

1-Yatkınlık Yaratıcılar: Kişinin erken yaşam deneyimi içinde cinsel zorluklar geliştirmesine yatkınlık sağlayan etkenler,

2-Başlatıcılar: İşlev bozukluğunun ortaya çıkmasına neden olan etkenler,

3-Devam ettiriciler: İşlev bozukluğunun sürmesini açıklayan etkenler olarak ayrılabilir.

Cinsel işlev bozukluğuna yol açtığı bildirilen nedenlerin özellikle de erken yaşam dönemlerinde ortaya çıkmış olanların basit bir neden sonuç ilişkisi içinde olduğunu göstermek zordur.

Hatta organik nedenlerde bile organik etkenin tek başına ve doğrudan cinsel işlev bozukluğuna yol açtığını söylemek zor olabilmektedir. Öyle ki uzun araştırmalardan sonra çifte cinsel tedavi önerildiği zaman bile nedenler tam olarak aydınlatılmamış olabilir.

1-YATKINLIK YARATICI FAKTÖRLER

Bunlar erken yaşantılar olduğu için kolayca unutulabilir veya yanlış hatırlanabilir. Gene de yatkınlaştırıcı faktörlerin farkedilmesi hastaya ve terapiste şu andaki durumun saptanmasında yardımcı olur. Bazan özellikle de pirmer bozukluk vakalarında erken deneyimlerin belirlenmesi cinsel deneyimleri anlamaktaki en önemli basamak olabilir.

Kısıtlayıcı yetiştirilme:

Bir çocuğun ailesinin cinselliğe ve kişisel ilişkilere bakış açısıyla ilgili deneyimleri daha sonraki psikoseksüel gelişimi üzerine belirleyici bir etkiye sahiptir. Ailenin bakış açısı açık veya gizli bir şekilde verilebilir. Bazı ailelerde seks  tabu olduğu için çocuk tarafından yanlış veya utanç verici bir şey olarak algılanabilir, bazı ailelerde ise cinsellik açkıça kötülenir. Örneğin bir genç kıza, annesi seksin eşin memnun edilmesi için yapılması gereken bir görev veya evlilik ilişkisinin çıkarlarını korumak adına üstlenilecek bir sorumluluk olduğunu söyleyebilir. Böylece kız annesinden cinsel ilişki acı içeriyormuş gibi bir izlenim edinebilir. Böyle koşullandırılan kadınlar cinsel hazdan dolayı suçluluk duyabilir ve kendilerini ketleyebilirler. Cinsel ilişkininin ağrılı olacağı düşüncesi vajinismus gelişimine neden olabilir.

Oğlan çocuğu da aynı şekilde seksten hoşlanan kadınların “hafif” kadınlar olduğuna koşullandırılabilir. Böylece, cinsel çekiciliği olmayan ya da cinselliğini baskı altında tutan kadınları iyi ve evliliğe uygun; cinsel çekiciliği olan kadınları da kalıcı bir ilişkiye girilmemesi gereken  kötü kimseler olarak değerlendirir.

Bozuk aile ilişkileri:

Ebeveynlerin kendi aralarındaki ilişkileri kadar çocuklarıyla ilişkileri de cinsel sorunlar için yatkınlık yaratıcı olabilmektedir. Eğer ebeveynler arasındaki ilişki duygudan yoksun veya sorunlu ise özellikle fiziksel yakınlıktan yoksunsa çocuğun kadın/erkek ilişkileri için zayıf bir başlangıç modeli olacaktır. Aynı şekilde çocuk ve ebeveyn arasında sıcaklık ve duygusallığın olmaması erişkinlikte yakın ilişkiler kurmakta zorluğa neden olabilir. Karşı cinsteki ebeveynle ilişkinin bu anlamda en büyük önemi taşıdığını kavramak zor değildir .Bozuk aile ilişkilerinin teorik önemi klinik bulgularla da desteklenmektedir. O’Connor, bir CİB vaka serisinde ebeveynlerden birinin veya bir kardeşin ölümünün öyküde beklenenden daha sık  bulunduğu ve hastalardan % 23'ünün ebeveynlerinden ayrılık yaşadığı gösterilmiştir. Uddenberg’in evli İsveçli kadınlarda yapılan  bir araştırmasında orgazm zorluğu olanların çocukluklarında babalarıyla daha az tatmin edici ilişikileri olduğu  bulmuştu.

Cinsel yaşamlarında doyumsuz olan kadınların ergenlik dönemlerinde babalarıyla yakın ilişkiler kuramadıkları bildirilmektedir. Fisher, iyi orgazmik tutarlılığı olan kadınların doyumsuz bir cinsel yaşamı olan kadınlara  göre daha az ebeveyn kaybı ve ayrılığı yaşadığını belirtmiştir. Nettel-Bladt ve Uddenberg’in İsveçli evli erkeklerle yaptıkları bir araştırmada cinsel fonksiyon bozukluğu olan erkeklerin babalarını daha sık olumsuz olarak tanımlamışlar ve çocukluk-ergenlik dönemindeki ilişkilerini daha zayıf buldukları belirtilmişlerdi.

Yetersiz ya da Yanlış Cinsel Bilgilendirme:

Her ne kadar ampirik kanıt yoksa da klinik bulgular, yetersiz veya uygunsuz cinsel bilginin cinsel işlev bozukluğu için önemli bir yatkınlaştırıcı faktör olduğunu düşündürmektedir. Bir önceki kuşak ve akranlardan elde edilen cinsel bilgiler çoğunlukla eksik, yetersiz ve hatta çoğunlukla yanlıştır. Birçok vakada cinsel bilgilendirme ergenlikte işitilmiş kötü şakalar veya cinsel eğitimi zaten yetersiz olan diğer çocuklardan edinilmiştir.

Cinsel anatomi hakkındaki eksik bilgi cinsel sorunlara yol açabilir. Klitorisin yerini bilmeyen bir kadın orgazmik disfonksiyona yatkın olacaktır. Erkek de benzer durumdaysa partnerinde cinsel soruna neden olabilir. Eksik ve yetersiz cinsel bilgilenme aynı zamanda cinsel mitlere inanmayı da kolaylaştırır.

Erken travmatik cinsel deneyim:

Hoşnutsuz çocukluk cinsel deneyimlerinin daha sonraki dönemde ne ölçüde cinsel işlev bozukluklarına neden olduğu henüz tam olarak açıklığa kavuşturulmamıştır. Çocukluk cinsel travmaları ve ensestin eskiden sanılandan daha sık oldugu görülmektedir.

Kinsey ve ark., kadınlar arasında ergenlik öncesi babayla cinsel yaklaşımın % 4 olduğunu rapor etmiştir. Fritz’in Amerika’da 952 kolej öğrencisiyle yaptığı bir çalışmada yetişkinlerle ergenlik öncesi cinsel yakınlaşma kadınlarda % 7.7, erkeklerde % 4.8 bulunmuştu. Kadınların % 10’unda erkeklerin % 60’ında bunlar homoseksüel nitelikteydi.

Aynı yazarın bir başka çalışmasında çocukluğunda cinsel olarak  sarkıntılığa uğramış kadınların  % 23'nün erkeklerin ise % 10’nun cinsel işlev bozukluğu gösterdikleri saptanmıştı.

Çocukluklarında herhangi bir güç veya tehdit kullanılmadan iğfal edilerek cinsel deneyim yaşayan kadınların daha fazla cinsel zorluk yaşadıkları bildirilmektedir. Finkelhor,  bir çalışmasında erken cinsel deneyimin daha büyük bir kardeşle veya  zorlamayla gerçekleşmesi halinde ( vakaların 1/4'ü) kendilik saygısının daha düşük olduğunu saptamıştır.

Psikoseksüel roldeki erken güvensizlik:

Cinsel rol ve kimlikteki güven ve rahat eksikliği cinsel disfonksiyona neden olabilir. Bir çok etken özellikle erken deneyimler cinsel kimliğin algılanışını etkileyebilir. Ergenliğe yaşıtlarından daha erken giren ve fiziksel gelişme gösteren bir genç yaşıtlarından daha çok utanma duygusu geliştirebilir. Göğüs gelişimi yaşıtlarından erken olan bir kız bunu sorun yapabilir. Benzer olarak gecikmiş puberte de yetersizlik duygularına yol açar. Ergenin gelişmekte olan cinselliğine ailesinin yaklaşımı da ergenin cinselliğe bakışını ve cinsel yaşamını etkiler. Ergenin mahremiyitine saygı, yeni ihtiyaçlarına dikkat ve özen gösterilmemesi cinsel gelişiminin hoş karşılanmadığını düşündürebilir.

İntrapisişik Psikodinamik Nedenler:

Kişinin sevdiği biriyle cinsel tatminden haz duyması ve böyle yaparsa cezalandırılacağı korkusu arasındaki bilinçdışı çatışma, psikanalitik teorinin cinsel sorunlarla ilgili açıklamasının çekirdeğini oluşturur. Özellikle çocukken cinsel deneyimlere verilmiş korkutma ve cezalar yeni yaşantılarla harekete geçebilir. Yetişkin bu korkuların kurbanı olur ve çocukluk korkuları ile halihazırdaki sorunu arasındaki ilişkiyi bilmemesine karşın bazı ödünler verir. Seks bir çatışmaya konu olduğunda cinsel istek inkar edilir ve sonraya ertelenir, ayrıştırılır ve çarpıtılmış nevrotik yollarla ifade edilir.Cinsel zevk almakla ilgili suçluluk duyguları kişi farkına varmadan cinsel işlevi bozar.

Cinsel semptom oluşumundan sorumlu olan mekanizma, hastanın farkında olmadığı ve sessiz bir şekilde duran çatışmalarının hali hazırdaki yaşantısıyla aktive olmasıdır. Bu baskılanmış cınsel çatışmalarının ortaya çıkması yetişkin cinsel sorunlarının nedenidir.

Kastrasyon anksiyetesi: Kastrasyon anksiyetesi cinsel sorunların odağında bulunan ya da çeşitli çatışmaların bir tür son ortak yolu gibidir. Aynı şeyi aşağıdaki diğer nedenler için de söyleyebiliriz. Çünkü çeşitli çatışmalar sonuçta çözümlenmemiş ödipal sorun etrafında kümelenmekte, bilinçdışı suçuluk duyguları, ensest korkusu aynı sorunun değişik boyutları olarak kendilerini göstermektedirler.

Çözümlenmemiş ödipal karmaşa: Karşı cinsten ebeveyne yönelik libidinal yatırımın çözümlenmemiş ve aynı cinsten ebeveyne yönelik hasmane duyguların devamı kişinin cinsel partneriyle ilişkisinde çeşitli zorluklara yol açabilir.

Enseset korkusu ve bilinçdışı suçluluk duyguları: Karşı cinsten ebeveyne yönelik libidinal yatırım ve buna bağlı olarak eş seçimindeki benzerlikler ensest korkusu nedeniyle cinsel ilişkiyi olanaksız kılabilecek ölçüde anksiyete yaratabilir. 

Kontrölünü yitirme korkusu: Bu durum çeşitli nedenlerden kaynaklanabilirse de klinikte kendisini daha çok obsesif kişilik yapısındaki kimselerde bir tür kısıtlılık biçiminde göstermektedir. Obsesif karakterler gerek çevrelerini gerekse ilişkilerini kontrol altında tutmaya çalışarak, nevrotik çatışmalarını kontrol etmek arzusu içindedirler.

Bazan kirlilik obsesyonları cinsel ilişkiye önemli ölçüde engelleyici olabilmektedir. Bir hastamızın eşi sevişmeden evvel tüm çarşafları değiştiriyor, altlarına muşamba serdiriyor ve uzun ve titiz bir şekilde temizlenmelerine karşın herhangi bir kirlilik bulaşabilir düşüncesiyle eşine dokunmuyor ve eşinin de kendisine dokunmasına izin vermiyordu.

Agresyon inhibisyonu: Cinsel dürtülerle agresif dürtüler hemen her zaman çeşitli derecelerde birlikte bulunurlar. Cinsel ilişki için gereken girişimciliğin kökeni agresif dürtülerdedir. Agresyonun çeşitli nedenlerle bastırılması cinsel ilişkiye çeşitli derecelerde engel olabilir. Klinikte en sık karşımıza vaginismuslu kadınların eşlerinde çıkmaktadır. Vaginismuslu kadınların kocalarında sık olarak gördüğümüz agresyon inhibisyonu, eşleri zarar görecek, canları acıyacak endişesiyle ilişkide istekliliği ve ısrarı engellemekte, zaten cinsel birleşme korkusu içinde olan kadının kaçınmasını kolaylaştırmaktadır.

Cinsel gelişim basamaklarının erken dönemlerine regresyon: Çeşitli çatışmalar ve zorlanmalar kişileri psikoseksüel gelişmenin erken dönemlerine regerse edebilir ve regrese olmuş kişinin temel güvenlik ile ilgili kaygıları cinsel ilişkiye izin vermeyecek boyutlara ulaşabilir. Evlilik de bazan regresyon nedeni olabilmektedir. Evliliğe kendini hazır hissetmeyen, evliliğin getireceği sorumlulukları alabilecek kadar olgunlaşmamış kişilerde çeşitli hipkondriak semptomlar ve somatizasyonlarla birlikte erektil disfonksiyon ortaya çıkabilmektedir. Hatta bazan evlilikle ortaya çıkan regresyon, psikotik boyutlara ulaşır. Evliliğin hemen öncesinde başlayan yoğun anksiyete bunun habercisi olabilir. Bizim klinik deneyimimiz bu tür vakaların tedavilerinde seks terapisinden önce kişiyi girdiği regresyondan çıkaracak bir tedavinin öncelikli olmasının gerektiği yönündedir.

Cinsel gelişim basamaklarıın erken dönemlerinde fiksasyon: Şiddetli pregenital fiksasyonlar cinsel ilişkiye çoğunlukla izin vermezler .Cinsel ilişkinin mümükün olduğu durumlarda da çeşitli perversiyonlarla kendini gösterir. Çok defa cinsel birleşme herhangi bir kısmi dürtünün aktivasyonundan sonra mümkün olabilmektedir.

Cinsel identifikasyon sorunları: Cinsel kimliğin gelişimine ait sorunlar şiddet derecesine göre  heteroseksüel ilişkiye olanak vermeyecek ölçüde kendini gösterebilir ya da ancak özel durumlarda ilişkiyi  mümkün kılar

2-BAŞLATICI FAKTÖRLER

CİB genellikle bir olaydan sonra ortaya çıkar. Genelllikle primer CİB'de etkenler daha zor belirlenir. Sözgelimi erken boşalma için bir başlatıcı neden bulunamayabilir.

Hamilelik ve doğum:.

Bir kadında sonradan ortaya çıkan sekse karşı ilgi kaybı, sıklıkla çocuk doğumunu takiben olur. Bu durum nadiren doğumun verdiği stresin kendisiyle iligilidir. İlgideki azalma daha çok küçük bir bebekle başa çıkmanın verdiği yorgunluk ve depresyona bağlıdır. Ayrıca epizyotomi skarının ağrısı veya postpartum vaginal kuruluk gibi cinsel birleşmeyi zorlaştıran durumlarda ve özellikle de emziren kadınlarda  iskteksizlik olabilir. Klinik gözlem cinsel sıkıntıların sıklıkla ikinci çocuğun doğumunu takiben olduğunu göstermektedir. Birçok çift, ikinci çocugun doğumunun yeni talepler getirdiğini ve kronik yorgunluğa neden olduğunu bildirmektedir.

Hamilelikte cinsel yaşamın sakıncaları hakkındaki yanlış bilgiler, çocuğa bir zarar geleceği korkusu gibi etkenler yanında, erkeğin kadını anne olarak görmeye başlaması da bir cinsel işlev bozukluğuna neden olabilir.

Eşler arasındaki genel ilişki bozukluğu:

Genel ilişkideki uyumsuzluk  hem ortaya çıkarıcı hem de sürdürücü olarak cinsel işlev bozukluğunun en yaygın sebebidir. Bazı çiftlerin belirgin bir sürtüşmeye rağmen tatmin edici cinsel yaşamaları olması mümkünse de bu durum nadirdir. Kronik düşmanlık ve hoşnutsuzluk duyguları çok açık olabilirken sevgi kaybı ve ifade edelmemiş kırgınlık eş tarafından reddedilebilir.

Birbirlerine kızgınlıkları, kırgınlıkları olan çiftler partnerlerine cinsel haz vermek istememelerinden dolayı CİB geliştirebilirler. Eşini itici bulan ve öfke duyan birinin cinsel isteği de ketlenebilir.

Sevişme sırasındaki iletişimsizlik de önemli bir sorun olabilir. Eşler cinsel ilişki sırasında birbirlerine istedikleri ve istemedikleri şeyleri söylemekte çekingen davranabilmektedirler. Eşlerini ev kadını kimliği ile gören ve ona cinsel olarak aktif ve istekli bir rolü uygun bulmayan erkekler eşlerinin aktif katılımını ketleyebilmektedirler. Gene aynı erkekler kendi isteklerini de ketleyerek cinselleği sıradanlaştırmakla eşlerini cinselliğe düşkün  ve bundan çok zevk alan biri olarak algılamanın getireceği anksiyeteden kurtulmaktadırlar. Aldatılma korkusu ve eşini temiz, saf ve iyi  kadın kategorisinde tutma kaygıları olan erkeklerde bu tür davranışlara oldukça sık rastlanmaktadır.

Cinsel eşi tarafından aldatılma:

Partnerin sadakatsizliğinin farkedilmesi özellikle sekse ilgilinin kaybolması ve erektil disfonksiyon olmak üzere sıklıkla bir cinsel işlev  bozukluğuna yol açabilir. Gizli aldatmayla ilgili suçluluk duyguları da sadık olmayan partnerde CİB’e neden olabilir. Aldatma ilişkideki problemleri de yansıtabilir. Bazan kişi yeni bir partnerle doyumlu ilişki sayesinde eşiyle cinsel tatminsizliği farkedebilir.

Aldatılmaya karşı eşlerde yalnızlık duyguları, eşe karşı öfke, narsisistik yaralanmaya baglı öfke reaksiyonları ve depresif tablolar ortaya çıkabilir. Eski bilinçdışı çatışmaların  şiddetlenmesi söz konusu olabilir. Erkeklerde aldatılmaya tepki olarak en çok erektil disfonksiyon, kadınlarda cinsel isteksizlik görülmektedir. Kadınlarda aldatılmayı takiben ortaya çıkan cinsel isteksizlik erkekte sekonder olarak erken boşalmaya neden olabilmektedir.

Gerçekdışı beklentiler:

Bir bireyin cinsel beklentileri cinsel doyumunu etkileyebilir. Gerçek dışı ve abartılı cinsel beklentiler, cinsel yaşamdan memnuniyetsizliğe ve cinsel yaşama ilgisizliğe götürebilir. Kadınlarda her cinsel ilişkide orgazm olma beklentisi, cinsel yaşamlarıyla ilgili tatminsizlik duygularına bu da cinsel yaşamdan uzaklaşmaya götürebilir.

Partnerde cinsel işlev bozukluğu .

Kadının orgazmik fonksiyon bozukluğu veya yetersiz ilişki isteği erkeğin erken boşalmasına veya erektil disfonksiyona neden olabilir veya tersi söz konusu olabilir. Bu tür vakalarda hangi fonksiyon bozukluğunun önce geliştiğini belirlemek önemlidir çünkü tedavinin başlangıç odağı olacaktır. Seks terapisini kabul eden çiftlerin üçte birinde  cinsel işlev bozukluğu  her iki partnerde birden görülür.

Bizim bir çalışmamızda  vaginismuslu kadınların  yaklaşık 40’ının eşlerinde de CİB saptamıştık.

Tesadüfi başarısızlık:

İzole bir başarısızlık deneyimi böyle bir yaşantının psikolojik sekeline bağlı olarak cinsel işlev bozukluğuna neden olabilir. Örneğin alkol kullanımı olan orta yaşlı bir adam işteki sıkıntısı nedeniyle son zamanlarda alkol alımını artırmış olsun. Bu kişi  bir ilişkide çok içmişken ereksiyon güçlüğü yaşamışsa bunun kalıcı olacağı endişesi ereksiyon bozukluğuna yol açabilir. Daha sonra bu endişeyi ancak alkol alarak giderecek ve gene alkolün etkisiyle tekrar ereksiyon zorluğu yaşayacak ve yeni bir başarısızlık bir kısır döngü oluşturacaktır.

Organik hastalıklara reaksiyon:

Birçok hastalık ya da hastalığın yarattığı durum veya tedavi biçimlerine karşı gelişen psikolojik reaksiyonlar cinsel işlev bozukluğuna neden olabilmektedir. Bunların başında kanserler, jinekolojik hastalıklar ve ameliyatlarla diğer ciddi hastalıklar gelir.

Özkan’ın bir makalesinde belirttiği gibi kanser; işlev kaybı, çaresizlik, ümitsizlik, suçluluk, ölüm korkusu, ağrı endişesi, ve bağımlılık korkuları uyandırır. AIDS'le ilgili inanışlar HIV pozitif kişilerde suçluluk duygularının daha da fazla olmasına ve cinsel yaşamdan daha fazla kaçınmaya neden olurlar. Yaşamı tehdit eden  krizlerde tüm zihinsel enerji ve bu arada  cinsel enerji de yaşamı sürdürme enerjisin emrine verilir. Kanserli hastaların yaşam sürelerinin uzamaları yaşam kalitesi beklentilerini bu arada psikiyatrik sorunlara ve cinsel yaşama ilgiyi artırmaktadır. Bu da ruh sağlığı çalışanlarının bu tür hastalara yardım biçimlerini etkilemektedir.

Jinekolojik kanser ameliyatlarında hastalığın yarattığı endişe ve genel olarak ameliyatlara ilişkin yaşanan korku ve kaygılar yanında fiziksel çekicilik ve cinsel işlevlerle ilgili korku ve kaygılar da gelişir. Bir çok kadın için benlik saygısı, güven ve kimlik, fiziksel görünümle doğrudan ilişkilidir. Histerektomiden sonra gelişen en sık psikiyatrik sorun depresyondur. Ancak, cinsel istek azlığı, fobiler, konversiyon reaksiyonu hatta psikotik reaksiyonlar bildirilmiştir. Gelişen infertilite; suçluluk, yetersizlik, çaresizlik, kızgınlık, inkar ve depresyon tepkileri uyandırır. Ayrıca birçok kadın ve eşi yanlış olarak uterus ile cinsellik ve hormon üretimini eş görürler.

Amputasyonlar da genellikle kayıp tepkisi ve matem duygusunun yanında , hastanın kendine yeterlilik duygusunu ve mobilitesini azaltır. Cinsel çekiciliklerinin azaldığı duygusu cinsel kaçınmalara  neden olabilir.

Yaşlanma:

Bireyin yaşlanmaya tepkisi cinsel işlev bozukluğunun gelişip gelişmeyeceğinin ana belirleyicilerinden olabilir. Örneğin menapozu takiben utanma hissettiği için seks isteğini kaybeden bir kadının esas nedeni ön sevişme sırasındaki lubrikasyonun azlığı olabilir. Tıpkı orta yaşlı bir erkeğin ereksiyon ve ejekülasyon için daha fazla uyarıya gereksinim duymasından utanabilecegi  gibi.

Kilo alımı, sarkmış göğüsler gibi fiziksel değişikler, ilgi çekiciliğin kaybı veya bireyin cazibesini yitirdiği ile ilgili düşüncelere neden olarak sekse ilgiyi azaltabilir.

Öte yandan eklem hastalıkları, kalp damar hastalıkları, kanser ve diger ciddi hastalıklar cinsel işlevleri bozabilir.

Üçüncü olarak hastalık görülmesinini sılığında artış cinsel fonksiyonları etkileyecek ilaç kullanımını artırabilir.

Dördüncü olarak depresyon, anksiyete ve demans gibi psikiyatrik bozukluklar daha sık görülebilir ve bunları tedavide kullanılan ilaçlar cinsel işlevi bozabilir, dahası yaşlı insanların cinsel yaşamı ile ilgili cinsel mitler de cinsel işlevleri bozabilir. Bunlar şunlardır:  Seks genç ve çekici insanların ayrıcalığıdır; üreme durduğunda seks de durmalıdır; orta yaştan sonra cinsel performans genelllikle durur, durmasa da anormaldir.

Yaşla birlikte cinsel isteğin ve ilginin azalacağı inancı ileri yaşlarda insanları cesaretsizleştirmekte veya bazı yaş dönümülerinde ortaya çıkabilen yaşılık korkuları cinsel yaşamı etkileyebilmektedir.

Depresyon ve anksiyete:

Çeşitli nedenlerle otaya çıkan anksiyete bozuklukları ve depresyon cinsel isteği ve ilgiyi azalttığı gibi cinsel işlev bozukluklarına da sebep olmaktadır. Burada primer olay anksiyete bozuklukları ya da depresyon ise öncelikle bunların düzeltilmesi gerekir. Bazan da cinsel işlev bozukluğuna sekonder olarak anksiyete bozuklukları ve depresyon gelişebilmektedir. Bir erektil disfonksiyon grubunun üyeleri sorunların kendileri açısından anlamını şöyle belirtmişlerdi: “ insanların yüzüne bakamıyorum”, “sorunum belli olur diye çok korkuyorum”, “kanser olsam bundan daha iyi hiç değilse onurumla ölürüm”, “eğer sorunum düzelmezse intihar edeceğim”.

Travmatik cinsel deneyimler: 

Travmatik cinsel deneyimler cinsel işlevlerin her aşamasında bozukluk ortaya çıkarabilmektedir. Kadınlarda özellikle uyarılma zorlukları, cinsel tiksinme bozukluğu, vaginismus görülürken erkeklerde daha çok erken boşalma ve erektil disfonksiyon görülmektedir. İstenmeyen gebelik de cinsel travmanın bir diğer formudur. Cinsel istek azalmasına neden olabilir.

Ancak erişkinlikte yaşanan cinsel travmanın cinsel işlev bozukluğuna neden olduğu ile ilgili yaygın kabülü destekleyen çok fazla bilgi yoktur. Birçok tecavüz kurbanı kadının bu eylemden sonra seks isteklerinin ve seksten aldıkları zevkin azaldığı, orgazm zorlukları olduğuna ilişkin yayın azdır.

3-DEVAM ETTİRİCİ FAKTÖRLER

Bu türden faktörler özellikle de tedavi sürecinde önem kazanırlar. Devam ettirici faktörler düzeltilmeye daha açıktır.

Cinsel zorlukların devamından sorumlu olan faktörlerden bazıları gözönüne alındığında anksiyetenin bunların bir kısmında çok sık görülmesinin fazla bilgi verici özelliği yoktur. Anksiyete zaten kacınma, istek yokluğu, uyarılma inhibisyonu tarzında cinsel işlevi bozabilir.

Performans anksiyetesi:

Performans anksiyetesinin önemi dolayısıyla bunu ayrı bir konuşma konusu yaptık. Sizlere bu konuda Dr. Kaan Kora bilgi verecek.

Başarısızlık korkusu:

Cinsel işlev bozukluğu olan çoğu çiftin cinsel deneyim sonucunda hoşnutsuz bir yaşantı beklentisi vardır. Bir başarısızlık diğerini takip eder ve sonnuçta çift başarısızlığı bekler bir duruma gelir. Bu kısır döngü kalıcı probleme ya da cinsel ilginin kaybına neden olabilir.

Daha önce olmuş bir aksamanın tekrarlanacağı korkusu hem uyarılmayı hem de diğer işlevleri bozabilmektedir. Endişe içinde ilişkiye başlayan kişi, kendini gerçekleştiren kehanet ile yeniden başarısız olmakta ve böylece bir kısır döngü başlayabilmektedir. 

Suçluluk duygusu:

Cinsel porblemi olan insanlar arasında çeşitli nedenlere bağlı suçluluk duyguların sık rastlanır. Örneğin kısıtlayıcı yetiştirilme koşullarında büyütülmüş birinin cinsel inhibisyonlarınını yansıtabilir. Erotik hazzı yaşamak bu nedenle imkansız olabilir. Suçluluk cinsel işlev bozukluğunun partner üzerinde algılanan etkileri nedeniyle de hissedilebilir. Çocuk doğumu sonrasında seks isteğini kaybeden bir kadın partnerinin cinsel tatminini redderse suçluluk duyacağı için yine de ilişkiye girebilir fakat bu onun daha da gücenmesine yol açar ve normal cinsel ilginin düzenini bozabilir.

Çeşitli kaynaklı suçluluk duyguları cinsel işlevleri etkileyebilir. Ensestiyöz suçluluk duyguları olabileceği gibi, başka biriyle gizli bir ilişkiden, başka birine ilgi duymaktan kaynaklanan veya eşe karşı ilgisizlik ihmal gibi nedenlerle de olabilir.

Partnerler arasındaki çekicilik kaybı:

Partnerler arasındaki çekicilik kaybı genellikle cinsel işlevlere yansır. Değişim kendiliğinden olabileceği gibi yaşlanma veya fizikel değişikliklerle de (obesite, sakatlayıcı ameliyat, kötü hijyen) ortaya çıkabilir.

Keza, evlilik ilişkisinde rollerin ebeveyn-çocuk ilişkisine evrilmesi cinsel isteksizliğe ve işlev bozukluklarına neden olabilmektedir.

Partnerler arasındaki zayıf iletişim:

Cinsel işlev bozukluğu gelişen bir çok çift cinsel ilişkilerini konuşamamaktadır. Böylelikle partnerler hem cinsel ihtiyaçlarını ve anksiyetelerini ifade edemezler hem de herbiri karşışındakinin düşünce ve duygusunu tahmin etemeye çalışır. Bu tür tahminler ciddi yanlış anlamalara yol açabilir ve cinsel zorlukları daha da artırabilir. Örneğin doğumu takiben cinsel ilgisi azalmış bir kadın partnerine artık uyarılmak için daha nazik bir ilgiye ihtiaç duyduğunu söylemeyebilir, partneri de eşinin cinsel ilgi azlığını kişisel bir red olarak algılayabilir ve aşk yapmaktan geri çekilebilir veya partnerinin bir an önce kurtulmak istediğini düşünerek acele edebilir.

Özellikle cinsel işlev bozukluğunu karşı tarafın hassas olabileceği için gizleme, ya da kerşı tarafın cinsel işlev bozukluğundan yakınmama sık rastlanır. Bazı taleplerin gerek genel ilişkide gerkese de sevişmeke ilgili olarak iletilememsi veya istenmyen bazı şeylere hayır denememsi kızgınlık, öfke gibi nedenlerden ya da engellenmişlik nedeniylecinsel isteksizlik veya cinsel işlev bozukluğuna neden olabilceği gibi sürdürücü de olablir.

Genel ilişkideki bozukluklar:

Bu ortaya çıkarıcı olduğu gibi devam ettirici de olabilir. Birçok çift için cinsellik ile sevgi ve genel uyum çok sıkı bir ilişki içindedir ve bunların herhangi birindeki sorun diğerlerine de yansır. Eğer partnerlerden  biri diğerine karşı ilgisini kaybetmişse veya gücenmişse tatminkar bir cinsel ilişki genellikle sürdürülemez. Bancroft, cinsel işlev bozukluğunun kadınların % 24'ünde, erkeklerin % 17 sinde genel ilişkideki uyumsuzluğa bağlı olduğunu bulmuştur.

Oldukça muhafazakar bir ortamdan gelen ve genel ilişkileri oldukça bozuk bir çiftin erkek üyesi cinsel isteksizliğinden yakınmaktaydı. İki tarafın aileleri de çiftin evliliği ile çok ilgiliydi. Çiftin erkek üyesi bu “mutlu ve örnek aile ilişkisi”ne karşın eşinden memnun değildi ancak rahatsızlıklarını eşine söyleyemiyordu. İletişimlerindeki bozukluk erkeği ayrılma kararına götürmüş ancak bunu da eşine söyleyemiyordu. Eşinden ayrılabilmesi kendi sosyal ortamı ve ailesi tarafından kabul edilmeyecekti. Ailesine karşı çıkabilecek ölçüde bireysel davranabilmesi de olanaksızdı. Sonuçta cinsel ilişkide zevk alamamak gibi bir yakınması gelişmişti. Eşine bunu söyleyebiliyordu. Eşiyle ilgili tüm yakınmalarını ve memnunuiyetsizliğini sevişmekten zevk almıyorum şeklinde özetlemekteydi.

Yakın ilişkiye girme korkusu:

Yakın ilişki kurmaktaki zorluklar cinsel problemlerin sık bir nedenidir Yüksek derecede yakınlık olan ilişkilerde cinsel mutluluk da vardır. Yakınlıkla başa çıkma zorluğu olan bireylerin geçmişlerinde de bir sevgi ve sıcaklık problemi vardır. Kaplan yakınlık zorluğu olan kişilerin belli bir yakınlığa kadar ilişki kurduğunu ondan sonra ilişkide yıkıcı olmaya başladığını ileri sürmektedir.

Partnerlerden biri karşılıklı yakınlaşma ve uyarılmanın tehdit edici olduğunu hissediyorsa ilişkide aceleci olabilir ve cinsel işlev bozukluğunun devamında önemli bir rol oynar. Hem kalıcılık hem de kötüleşmeyi sağlayabilir. Yakınlaşma korkusu terapinin erken safhalarında çift zevk alma egzersilerine başladığında ortaya çıkar.

Bazı kimseler cinsel ilişkinin yarattığı yakınlığı istemezler. Çıplak olarak görülmeyi anksiyete içinde yaşarlar. Narsisistik ve şizoid karekterlede görülebilecek çeşitli yakınlaşma zorlukları bazan cinsel ilişki sırasında da hem iletişim açısından hem de taleplerin karşılıklı iletilmesi açısından zorluklara neden olabilmektedir. Bu da bir cinsel sorunun ortaya çıkmasına ya da sürmesine neden olabilmektedir.

Bir keresinde sadece delikli külotlarla soyunmadan sevişen bir çift görmüştüm. Çift birlikte banyo yapmıyorlar birbirlerinin yanında soyunup giyinmiyorlardı. Bu çiftin yakınlaşmakla ilgili zorlukları çeşitli düzeylerde bir hayli yaygındı. Seks terapisine geçmeden önce çiftin uzunca bir zaman, yakınlaşmalarını temin etmek gerekmişti.

Bozuk kendilik algısı:

Cinsel işlev bozukluğu bir kez oturduğu zaman bunun bireyin kendilik algısı üzerine etkisi cinsel sorunun devamına veya kötüleşmesine yol açabilir. Bir erkeğin erkeklik duygusu erektil disfonksiyonla çökebilir ve böyle duygularla proveke olan anksiyete erektil zorluğun devamına katkıda bulunabilir.

Benzer bir biçimde anorgazmik bir kadının kadınlık algısı da bozulabilir ve kendini tam bir kadın olarak hissetmesini etkileyebilir. Aynı zamanda orgazm olamayan bir kadın eşin de kendi erkeklik duygusu ile ilgili kuşkuları olabilir.

Beden  imajından hoşnutsuzluk da cinsel işlev bozukluğunun kalıcılığına neden olabilir. Örneğin göğüslerinin veya göbeğinin çok büyük olduğunu hisseden bir kadın kendini partnerinin dokunuşlarına bırakmayabilir. Seks terapisi de partnerlerinin vücut imgesi ile ilgili saygısı ve çekiniklikleri artırabilir. Vaginismusta cinsel organların büyüklüğü veya kirliliği gibi beden imgesinin bazan aşırı çarpıtılmış durumları da olabilir.

Yetersiz cinsel bilgi:

Giderek çiftlerin cinsel bilgilerinin artmasına bu konuda ulaşıyabilir ve sağlıklı bilgiler içeren yayınların atmasına karşılık çocukluklarından itibaren yanlış cinsel bilgileri olan çiftler olabilmektdir.

Cinsel Mitler: Bu konu önemi dolayısıyla ayrı bir konuşma olarak Dr. Kaan Kora tarafından anlatılacak.

Kısıtlı önsevişme/sevişme:

Cinsel problem gelişebilir ve devam edebilir çünkü cinsel ilişkiden önce çok az önoyun yapıyor olabilir ve hatta cinsel zorlukarı olan daha da az zamanh ayınrırı ön oyunlara bu da çeşitli nedenlere bsağlı olablir. Seks isteği azalmış ya da kaybolmuyş kadın cinsel ilişkinin bir an önce bitmesi için ilişkiye girilmesiniisteyebilir ve bu isteği azaltabiilr, erken boşalması olan bir erkekte uyarılmayı azaltmak için  önoyunlardan kaçmaya bu da partnerlerin zevk almasınnı azalmasına ve problemin giderek artmasına neden olablir.

Erkeklerde genellikle hedefe yönelik tutum nedeniyle bir an önce tatmin olma arzusuyla sevişmeye yeterli zaan ayrılmamsı kadınlarda anorgazmiye ve gderek cinsel isteksizliğe neden olabilmektedir. Bir keresinde somatizasyon yakınmalarıyla gelen bir Avrupa ülkesinden göç etmiş 45 yaşlarında bir kadın hastamdan dinlediğim öykü bunun uç örneklerinden biridir. Eşi 25 yıllık evlilikleri boyunca kendisini sevişirken bir kez olsun öpmemiş ve okşamamıştı. Sevişmeleri sadece koitustan ibaretti ve bu sırada erkek ne kendisi eşine dokunuyor ne de eşinin kendisine dokunmasına izin veriyordu. Tedavi için eşinin desteği ve yardımının gerektiğin söyledim ancak eşi gelmedi.

Psikiyatrik rahatsızlıklar:

Birçok pskiyatrik rahatsızlığın cinsel istek, ilgi ve işlevlerde sorunlara yol açabildiği bilinmektedir. Cinsel sorun psikiyatrik bozukluğa sekonder olarak gelişmişse öncelikle psikiyatrik sorunun tedavi edilmesi gerekir. Ancak bazan cinsel sorunun halledilmesi psikiyatrik sorunun çözmünü de kolaylaştırabilir.

Kendini yetersiz tanıma:

Kendini yetersiz tanıma bir cinsel işlev bozukluğuna yol açabileceği gibi sürdürücü bir etken olarak da rol oynayabilir.

KAYNAKLAR

Bancroft J : Endocrinology of sexual function. In Sexual medicine . Ed : M Elstein. Clinics in Obstetrics and Gynaecology, Vol 7, 253-281, London, Saunders, 1980

Bancroft J: Human sexuality and its problems, Edinburg, Scotland, Churcill Livingstone,  1983

BeckerJV, Skinner LJ, Abel GG, Tdeacey EC: Incidence and types of seasonal dysfunctions in rape and incest victims. Journal of Sex and Marital Therapy, 8: 65-74, 1982

Burgess AW, Holmstrom LL :Rape: sexual disruption and recovery. American Journal of Orthopsychiatry, 49: 648-657, 1979

Feldman-Summers S, Gordon PE, Meagher JR :The impact of rapeon sexual satisfaction. Journal of Abnormal Psychology, 88:101-105, 1979

Finkelhor D :sex among siblings : a survey on prevalance, variety and effects. Archivesof SexualBehavior, 9: 171-194, 1980

Fisher S :The female orgazm: psychology,physiology, fantasy, London, Allen Lane, 1973

Fritz GS, Stoll K, Wagner N : A comparison of males and females who were sexuallymolosted as children. Journal of Sew and Marital Therapy, 7: 54-59, 1981

Hawton K: Sex Therapy-A Pratical Guide. Oxford University Press, New York 1985.

Kaplan SH: The New Sex Therapy. Brunner/Mazel Pub. New York. 1974.

Kinsey AC,Pomeroy WB, Martin CE: Sexual behavior in the human male. Philadelphia, PA, WB Saunders, 1948

Leiblum SR, Rosen RC : Principles and practice of sex therapy : An update for the 1990s. New York, Guilford, 1989

Masters WH, Johnson VE: Human sexual inadequacy., Little & Brown ,Boston, 1970.

Masters WH, Johnson VE, Kolodny RC :Heterosexuality, New York, Harper Collins, 1994

Nettelbladt P, Uddenberg N : Sexual dysfunction and sexual satisfaction in 58 married Swedish men. Journal of Psychosomatic Research, 23: 141-147, 1979

O’Connor JF: Sexual problems, therapy, and prognostic factors. In Clinical management of sexual disorders ed: JK Meyer, Baltimore, Williams and Wilkins, 1976

Özkan S: Psikiyatrik Tıp: Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi. Roche Müstahsarları Sanayi A.Ş. İstanbul 1993.

Sadock VA :Normal human sexuality and sexual dysfonctions, in Comprehensive Text-book of Psychiatry, 5th Edition. Ed Kaplan HI,  Sadock BJ, Bamtimore MD, Williams & Wilkins,1989

Uddenberg N: Psychological aspects of sexual inadequacy in women. Journal of Psychosomatic Research, 18, 33-47, 1974