Travma Sonrası Stres Bozukluğu: Tanı, Klinik Özellikleri ve Tedavisi

 

TRAVMA  SONRASI  STRES  BOZUKLUĞU

Prof. Dr. Doğan Şahin

 

Tanım ve Genel Bilgi

Travma sonrası stres bozukluğu (TSSB), aşırı travmatik bir stresin ardından özgün bir takım belirtilerin gelişmesiyle giden bir bozukluktur. Kişinin söz konusu olaya tepkileri aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme şeklindedir. Ortaya çıkan özgün belirtiler, travmatik olayı çeşitli biçimlerde sürekli yeniden yaşama, travmaya eşlik etmiş uyaranlardan sürekli kaçınma, genel tepki düzeyinde azalma ve artmış uyarılmışlık belirtilerini içerir. Belirtilerin bir arada en az bir aydır bulunması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin diğer önemli alanlarında bozulmaya neden olması gerekir.

Epidemiyoloji

Travmatik olaylar genel kanının aksine toplumun yalnızca küçük bir bölümünü etkilemez. 1967 ile 1991 yılları arasında dünyanın çeşitli yerlerinde oluşan felaketler 7.000.000 kişiyi öldürmüş ve 3 milyar kişiyi de etkilemiştir. Bu süre içinde gelişmekte olan ülkelerde her yıl ortalama olarak 117 milyon, gelişmiş ülkelerde ise 700.000 kişi felaketlerden etkilenmiştir. Oran çok çarpıcıdır:166/1.

Savaş insan eliyle yapılmış şiddet olaylarının en etkilisidir. İkinci dünya savaşından bu yana 127 savaş olmuş ve bu savaşlara bağlı olarak resmi rakamlara göre 21.8 milyon, Kızıl Haç rakamlarına göre ise 40 milyon insan ölmüştür. Bu 127 savaşın sadece ikisi gelişmiş ülkelerde olmuştur. 1990 yılında sığınmacıların ve kendi ülkeleri içinde yerleri değiştirilenlerin sayısı 30 milyon iken, 1993 yılında bu sayı 43 milyona çıkmıştır.

Araba kazaları, işkence, tecavüz, aile içi şiddet gibi insanların çoğunlukla tek başlarına ya da birkaç kişi ile birlikte maruz kaldıkları şiddet olayları genellikle gözden kaçar. Oysa bu tür olaylara maruz kalanların sayısı, felaketlerden etkilenenlerden daha fazladır.

Genel nüfus içinde yaşamın herhangi bir döneminde TSSB prevalansı genellikle %1-3 iken, travmatize topluluklarda travmanın şiddetine göre bu oran artar. Araştırmalar, savaşa katılmış veya savaşta yaralanmış kişilerde %17.5-45, işkence görmüş gruplarda %23-54, tecavüz kurbanlarında  % 25-50, doğal afet populasyonunda % 3-59, mültecilerde % 50-55 arasında TSSB’ye rastlandığını göstermektedir. ABD’de  8090 kişilik bir örneklem üzerinde yapılmış bir araştırmada erkeklerdeki TSSB’nin en yaygın nedenleri çarpışma, ağır yaralanma ya da ağır yaralanmaya veya ölüme tanıklık etme iken, kadınlardaki en yaygın neden tecavüz ve cinsel taciz olarak bulunmuştur. Erkeklerin % 60.3’ü, kadınların % 50.3’ü yaşamları boyunca TSSB’nin A ölçütünü karşılayan en az bir travma geçirmişler. Kadınlarda, kaza geçirme % 13.8, tecavüze uğrama % 9.2 oranında görülürken, erkeklerde bu oranlar sırasıyla % 25 ve % 0.7’dir. Kadınlarda TSSB gelişme riskinin erkeklere göre iki kat daha yüksek olduğu bildirilmektedir.

Etiyoloji

            Bir travmanın ardından ortaya çıkan psikiyatrik bozuklukları açıklamayı amaçlayan üç ana yaklaşım (biyolojik, bilişsel-davranışçı ve psikanalitik) aşağıda özetlenmiştir.

 

 

1. Biyolojik Yaklaşım

Travmatik stresin merkezi sinir sisteminde (MSS) meydana gelen değişikliklere bağlı olduğunu ileri sürer. Travma sonrasında MSS'de meydana gelen değişiklikler şunlardır (Tablo1):

Tablo 1

 

Fizyolojik Etkiler

Çok sayıda araştırma, TSSB’lilerde, travmayı hatırlatan durumların, otonom sinir sistemini harekete geçirdiğini, hem kalp atışı ve kan basıncında artma gibi fizyolojik tepkilerin hem de travma anılarının canlanmasına neden olduğunu göstermiştir. Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses gibi çeşitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır.

            Kimyasal Değişiklikler

Araştırmalara göre travmatik stres beyinde nörohormonlar ve transmiterler düzeyinde bir çok değişiklik oluşturmaktadır. Bunları şöyle özetleyebiliriz:

Noradrenalin ve adrenalin: Strese yanıt olarak beyinde noradrenalin sentez ve salınımı artmaktadır. Stres karşısında noradrenalin ve adrenalin salınımındaki artış bir savunma tepkisidir ve bedeni tehlikeye karşı uyarır. Ancak, uzamış stres durumunda noradrenalin ve adrenalin tüketimine bağlı olarak bazal seviyeleri düşer ve noradrenalin ve adrenalin reseptörlerinin duyarlılığı artar. Düşük dozdaki adrenalin ve noradrenaline aşırı tepki verirler. Sempatik tonus, normal durumdaki düşük adrenalin ve noradrenalin seviyesi ile uyarılma durumlarındaki aşırı tepki arasında salınır.

Glukokortikoidler: Stres etmeni karşısında bedenin ilk yanıtı, hipotalamustan gelen uyarılarla hipofiz ön lobundan adrenokortikotropik hormon (ACTH) salınımının artmasıdır. ACTH salınımının artması kortizol ve adrenalin ile noradrenalin salgılanmasında artışa neden olur. Bu hormonların artışı ve otonom sinir sisteminin aşırı etkinliği, alarm reaksiyonu denilen sürecin başlamasını sağlar. Kronik bir biçimde strese maruz kalma hem akut hem de kronik uyumu etkiler: Akut stres glikokortikoid düzeylerini yükseltirken, uzun süreli stres durumlarında bazal glikokortikoid düzeyi düşer, birbiri ardına gelen streslere düşük yanıt verilir ve hipokampustaki glikokortikoid reseptörlerinin yoğunluğunda artış ortaya çıkar.

            Serotonin: Akut streste beyin serotonin metabolizmasının arttığı, başa çıkılamayan şiddetli streste ise serotonin miktarının azaldığı kabul edilir. Çeşitli araştırmalar, beyin serotonin düzeyindeki düşmelerin agresyona, uyku düzeninin bozulmasına, beslenme alışkanlıklarının ve ağrıya duyarlılığın değişmesine yol açtığını göstermiştir.

            Asetilkolin: Stresörler beyinde asetilkolin yapım ve yıkımını artırmakta, beyinde artan asetilkolin de ACTH salınmasına ve sempatik uyarıya neden olmaktadır.

            Dopamin: Stres uygulanan sıçanlarda medial prefrontal korteksteki dopamin2 reseptörlerinin arttığı gösterilmiştir. Bu, stresin psikozların başlangıcına zemin hazırlayabileceğini düşündürmektedir.

            GABA: Stres oluşturulan hayvanlarda, en fazla serebral kortekste olmak üzere beynin çeşitli bölgelerinde düşük afiniteli GABA reseptörlerinin ve GABA reseptörlerine bağlı Cl iyon transportunun azaldığı bulunmuştur.

            Opiatlar: Stresin hem deney hayvanlarında hem de insanlarda ağrı eşiğini yükselttiği gösterilmiştir. Stresle ortaya çıkan analjeziden daha çok endojen opiat salgılanması sorumludur. Savaş filmi seyrettirilen eski muhariplerden TSSB’si olanlarda koşullanmış stres analjezisi görülürken, olmayanlarda analjezi görülmemektedir.

            Oksitosin ve vazopresin: Noradrenalin ve vazopresin salınımı travmatik anıların bellekte aşırı bir biçiminde sabitlenmesine neden olurken opiotler ve oksitosin belleğin kayıt yapmasını bozmakta ve TSSB’de görülen amnezilere neden olmaktadır. Keza, olayın "flashback"ler veya kabuslar yoluyla tekrarlanması da stres hormonlarının yeniden salgılanmasına ve bu da anı izinin daha fazla güçlenmesine neden olabilir.

            Nöroanatomik Etkiler: Travma ve Bellek

TSSB’li hastalarda beyin görüntüleme teknikleri ile yapılan araştırmalar; 1) hipokampal hacmin azaldığını, 2) travmalarının anımsatıldığı durumlarda amigdala ve amigdalaya bağlı yapılarda etkinlik artışı olduğunu, 3) bu artışın özellikle sağ hemisferde belirgin olduğunu, 4) aynı zamanda "flashback"ler sırasında sağ vizüel kortekste etkinliğin arttığını, 5) kişisel deneyimleri iletişimsel dile çevirmekle sorumlu sol hemisfer bölgesindeki Broca alanının tamamen kapatıldığını göstermektedir. Bu bulgular TSSB’li hastaların kendi duygularını ve yaşadıkları anksiyeteyi dile dökmekteki güçlüklerinin ve bunları daha çok fizyolojik tepkiler ve dile dökülemeyen anksiyete olarak yaşamalarının biyolojik karşılıkları gibi görünmektedir.

2. Psikanalitik Yaklaşım

            Freud’a göre, kişi travmayla karşılaştığında aşırı anksiyetenin bir sonucu olarak doğal uyum yeteneği bozulur ve zorlantılı yineleme gibi daha ilkel savunmalara gerileme gösterir. Travma anında hareket edebilmenin engellenmesi ve travmaya karşı bir şey yapılamamış olması ruhsal bir bozukluk olasılığını arttırır. Sonradan olayın rüyalarda ve belirtilerde yinelenmesi, egemen olunmamış uyaranlara gecikmiş bir egemenlik kurma ve olay sırasındaki edilgenliği etkin olarak aşma çabasıdır.

            Travmanın etkilerini belirleyen en önemli etmen daha önceki bastırmalardır. Kontrol yeteneğini tamamen eski bastırmaların sürdürülmesine ayırmış bireyler, travmalara karşı “zayıf”tırlar.

            Egonun gelecek olayları önceden yaşama ve böylece geleceği hazırlama yeteneği, beklenmedik olaylar karşısında iyi çalışmadığından ani, umulmadık ve karşı konulamaz olaylar, egemen olunamayacak miktarda heyecana ve uyaran fazlalığına yol açar. Bu heyecanlar çok ıstırap verici gerilim duyguları yaratırlar ve alışılmış yoldan zaptedilemeyen şeye egemen olabilmek için marazi ve ilkel düzenekleri harekete geçirirler.

                Yararlanılabilir tüm ruhsal enerjinin tek bir işe, aşırı uyaran saldırısına egemen olabilmek için karşıt enerji yapımına yoğunlaştırılması, bazı işlevlerin, özellikle algılama ve anlama işlevlerinin engellenmesine neden olur. Nesnel olarak kontrol edilemeyen uyaranlarla kaplanma durumu, öznel olarak anksiyete şeklinde hissedilir. Bu şekilde uyarana boğulmuş kişi uyuyamaz. Travmanın rüyalarda etkin olarak yinelenmesi hasta için gerçek bir işkence olduğu halde, ekonomik yönden bir rahatlama aracıdır.

            Bir travma, bastırmayı güdüleyen anksiyetenin artmasıyla ya da bastırma için gerekli enerjinin azalmasıyla gizil nevrotik yatkınlıkları da harekete geçirebilir.

3. Bilişsel–Davranışsal Yaklaşım

            Bilişsel davranışsal yaklaşıma göre travmanın etkileri şu 3 temel özelliğe bağlıdır.

            a) İnsanın kavrayışının dışında oluşu: Travmatik olaylar, bireyin kavrayışının dışındadır ve bunları var olan algı şemalarına katmak güçtür. Kendini değerli ve güvende hissetme, dünyayı anlamlı ve kabul edilebilir görme, diğer insanlara güvenebilme duygu ve düşünceleri sarsılır. Sindirilemeyen travmatik yaşantı inkar edilir, karabasan ve "flashback"ler, davranışsal yeniden eyleme dökme, somatik belirtiler, panik ve öfke şeklinde zorlantılı bir biçimde tekrar edilir.

            b) Bağlantının kopması: Bir travma veya tehlike karşısında, başka insanlara tutunarak kurulacak kararlı bağlarla uyaranın kuşatıcı etkisi azaltılabilir. Bağlar yaşantının gerçek kılınmasına ve olup bitenlerden anlam çıkarmaya yardım ederler.

            Travma sonrasında görülen, başka insanlara yönelme yetisinin kaybı, kişinin başa çıkma yetisindeki bir kaybın sonucudur. Travma sonrası işlev bozukluğunun derecesi, bağların ve kişiler arası desteklerin kaybıyla ilişkili bulunmuştur  Bağların bu kopuşu, fizyolojik uyarılmışlık düzeyini arttırır.

            Kişinin devleti hakkındaki bilinçli düşünce ve tutumlarından bağımsız olarak, devlet, insanların zihninde, ümit veren, koruyucu, güven verici bir ebeveyin şeklinde tasarlanır. Devletin bu beklentileri karşılamaması ya da tatmin edici düzeyde gerçekleştirmemesi durumunda kişiler kedilerini terk edilmiş ve tehlikede hissedebilirler ki bu da travmanın etkisini daha da artırır.

            c) Kaçışın olmayışı: Öngörülemeyen ve kaçınılamaz niteliteki travmalar kişiye güvenliğini sağlayabilceği bir kurtuluş olanağı vermezler. Bu ister doğal bir afette doğanın gücü karşısında, isterse işkence sırasında ele geçirenlerin gücü karşısında hissedilsin, kaderini denetleyemeyen kurbanda öğrenilmiş çaresizlik gelişir.

Tanı ve Klinik Özellikler

 

Tablo 2

 

            TSSB, A tanı ölçütünde belirtilen, biri nesnel olarak  gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkasının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayı veya  böyle bir olaya tanık olma ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelme; digeri öznel olarak aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme şeklinde tepkiye yol açma özelliklerini gösteren bir travmayı takiben ortaya çıkar. Bu travma, insan eliyle oluşturulmuş olabileceği gibi doğal bir afet de olabilir. Sonuçlarının şiddeti ve yaygınlığı açısından insan eliyle oluşturulmuş travmaların başında savaşlar ve çatışmalar gelir. Özellikle demokrasi açısından sorunlu ülkelerde işkence ve zorla göç ettirme yaygın bir sorundur. Kazalar ve aile içi  çocuklara ve kadınlara yönelik şiddet de gene yaygın travma nedenleri arasındadır.

            B tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi hasta çeşitli biçimlerde olayı tekrar tekrar yaşar. Tekrarlanan yaşantılar hastayı bazen yaşadığı andan tamamen uzaklaştırabilir. Bir hatırlatıcı kişinin aniden travmanın duygusal ortamına girip dissosiye olmasına yol açabilir ya da kısa süreli geçici anımsamalar ya da yaşantıların canlanması olabilir. Bu anımsamalar sırasında bedensel tepkiler verebilir veya kendilerini korumaya çalışabilirler. Ancak bu denli ağır dissosiyasyonlar nadir görülür.

            C tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi hastalar travmadan ve eşlik eden uyaranlardan kaçınma gösterirler. Travmayı veya eşlik eden anıları anımsatacak etkinliklerden uzak durmaya çalışırlar. Olaylarla ilgili haberleri okumaktan, konuşmaktan kaçınmak isteyebilirler. Ayrıca genel olarak ilgileri azalabilir, duygularını genel olarak bastırabilirler ve insanlarla ilişkiden uzak durabilirler.

            D tanı ölçütlerinde belirtildiği gibi genel bir uyarılmışlık hali vardır. Uyku bazen kabuslarla bozulur, bazen hiç tepki vermedikleri halde, bazen çabuk öfkelenebilir ve kendilerine veya etrafa  zarar verebilirler, hep tetikte hissederler (örneğin bir işkence kurbanı genellikle herkesi görebilecegi yerlere oturmayı tercih eder, ya da bir depremzede, depremde daha güvenli olacağını düşündüğü ortamları seçebilir), her an kötü bir şey olacak ya da travma tekrarlayacak endişesi vardır, küçük seslerden ve ilgisiz uyaranlardan irkilebilirler.

            TSSB tanısı koymak için B, C, D tanı kriterlerinin bir arada en az bir aydır bulunuyor olması ve klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da işlevselliğin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olması gerekir

Belirtiler 3 aydan daha kısa sürerse akut; üç ay ya da daha uzun sürerse kronik; stres etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa gecikmeli başlangıçlı olarak adlandırılır.

TSSB’li kişiler çoğunlukla önde gelen bir veya iki belirti ile başvururlar. Bu bazen uykusuzluk, bazen isteksizlik bazen de duygusal küntleşme olabilir. Hastalar bazı belirtileri önemsemediklerinden veya doğal kabul ettiklerinden sorulmadan aktarmayabilirler. Örneğin, işkence görmüş biri polis arabaları ya da benzer bir hatırlatıcı karşısında intruzif yaşantılarının olmasını veya bedensel tepki vermesini doğal karşıladığından hekime söylemeyebilir. Dolayısıyla, tanı belirtilerden biri veya bir kaçı görüldüğünde, diğer belirtilerin sorulmasıyla mümkün olabilir.

Eştanı

Vietnam gazileri üzerinde yapılan bir araştırmada TSSB vakalarının %98.8’i yaşamlarının bir döneminde en az bir başka psikiyatrik bozukluk öyküsü göstermekteydi. En sık rastlanan eştanılı hastalıklar, erkeklerde alkol kötüye kullanımı, depresyon ve yaygın anksiyete bozukluğu (YAB), kadınlarda ise depresyon, YAB, alkol kötüye kullanımı ve panik bozukluğuydu.

Ne kadar çok TSSB belirtisi varsa ek bir psikiyatrik bozukluk riski o kadar artıyor görünmektedir. Sendromun tam olarak bulunduğu kişilerde %80 oranında eştanıya rastlanabilmektedir. Ek psikiyatrik tanı yaşamboyu değerlendirildiğinde ise bu oran %98.8’e ulaşmaktadır. Birçok araştırmada TSSB’li hastaların ailelerinde de yaklaşık %60 oranında psikopatoloji öyküsü saptanmıştır

Ayırıcı Tanı

            Aşırı bir stres etkeniyle karşılaşan bireylerde ortaya çıkan bütün psikopatolojilerin TSSB’ye bağlanmaması gerekir. Bir travmadan sonra TSSB ile birlikte veya TSSB olmaksızın başka psikiyatrik bozukluklar da ortaya çıkabilir. TSSB’nin ayırıcı tanısında dikkate alınması gereken psikiyatrik bozukluklar şunlardır.

            Uyum Bozukluğu: Uyum bozukluğunda stres etkeni TSSB’deki kadar şiddetli değildir ve herhangi bir derecede olabilir. Aşırı stres etkenine gösterilen tepki TSSB’nin (ya da başka bir özgün mental bozukluğun) tanı ölçütlerini karşılamadığı zamanlarda ve aşırı olmayan bir stres etkenine (eşin terketmesi, işinden çıkarılma gibi) bir tepki olarak TSSB belirti örüntüsünün ortaya çıktığı durumlarda uyum bozukluğu tanısı konması daha uygundur.

            Akut Stres Bozukluğu: TSSB’den farklı olarak belirti örüntüsü stres etkeninden sonraki ilk 4 hafta içinde ortaya çıkar ve 4 haftalık bir dönem içinde yatışır. Belirtiler bir aydan uzun sürerse ve TSSB ölçütlerini karşılarsa tanı TSSB olarak değiştirilir. Akut stres bozukluğunun tanı ölçütleri Tablo 3’de gösterilmiştir.

 

Tablo 3

 

            Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB): OKB’de de istenmeden gelen yineleyici düşünceler vardır, ancak bunlar yaşanmış bir travmaya bağlı değildir ve yaşanmış bir şeyle değil yaşanmasından korkulan bir şeylerle ilgilidir.

            Psikozlar: Bir psikoz travmayı takiben başlayabilir, ancak şizofrenide ve diğer psikotik bozukluklarda, ortaya çıkan algı bozuklukları, illüzyonlar ve hallüsinasyonlar “flashback”lerden ayırdedilmelidir. Bu tür algılar yaşanmış bir travmanın tekrarı değildir çoğunlukla gerçek dışı nitelik arzederler.

            Kısa Psikotik Bozukluk: TSSB’ye de yol açabilecek bir stres etkeninin ardından, hezeyanlar, hallüsinasyonlar, dezorganize konuşma ya da ileri derecede dezorganize ya da katatonik davranış gibi psikotik belirtilerden en az birinin bulunması ve en az bir gün en uzun bir ay süren bir tablodur. Psikotik belirtilerin bulunması ile TSSB’den ayrılır.

            Dissosyatif Amnezi: Genellikle travmatik olan ya da stres doğuran önemli kişisel bilgileri, sıradan bir unutkanlıkla açıklanamayacak bir biçimde birden anımsayamama epizod ya da epizodlarıyla seyreder. Bozukluk sadece TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa dissosiatif amnezi tanısı konmamalıdır.

            Dissosyatif Füg: Kişinin, kısmen ya da bütünüyle yeni bir kimliğe bürünerek ve geçmişini anımsamayarak birden, beklenmedik bir biçimde, evinden ya da alışageldiği işyerinden ayrılıp gitmesidir. Bu bozukluk TSSB sırasında dahi ortaya çıksa ayrıca dissosiyatif füg tanısı konmalıdır.

            Dissosyatif Kimlik Bozukluğu: İki ya da daha fazla kimliğin ya da kişilik durumunun varlığı ve bunlardan en az ikisinin kişinin davranışlarını zaman zaman denetim altında tutmasıyla giden bir bozukluktur. TSSB tanısı karşılanıyorsa iki tanı birlikte konulmalıdır.

            Depersonalizasyon Bozukluğu: Kişinin mental süreçlerinden ya da bedeninden ayrıldığı ya da mental süreçlerine/bedenine dışarıdan baktığı hissi ya da isteği dışında kendiliğinden davranma ya da rüyadaymış gibi olma duygularıyla seyreden bozukluktur. Bu bozukluk eğer TSSB sırasında ortaya çıkıyorsa ayrıca bu tanı konmamalıdır.

            Uykuda Korku Bozukluğu: Majör uyku döneminin ilk üçte biri sırasında yersiz korkuya kapılıp çığlık atmayla başlayan uykudan tekrar tekrar ani uyanma epizodları biçiminde seyreder. Bu bozukluk TSSB ile birlikte bulunduğunda ayrıca uykuda korku bozukluğu tanısı da konmalıdır. Uykuda korku bozukluğu, belirtileri ile başvuran bir hasta TSSB açısından da değerlendirilmelidir.

            Somatizasyon Bozukluğu: Birkaç yıllık bir dönem halinda ortaya çıkan, tedavi arayışlarıyla ya da toplumsal, mesleki veya diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulma ile sonuçlanan, 30 yaşından önce başlayan ve çok sayıda fizik yakınma öyküsünün bulunduğu bir bozukluktur. Bu bozukluğun ağır travmalara ve uzun süreli erken çocukluk çağı suistimallerine bağlı olabileceğine dair çalışmalar mevcuttur. Bazen somatizasyon bozukluğu ve TSSB birlikte bulunabilir, bazen de somatizasyon bozukluğu tanı ölçütlerini karşılamayan somatik yakınmalar TSSB’ye eşlik edebilir.

            Konversiyon Bozukluğu: Psikolojik etkenlerin varlığında istemli motor ya da duyu işlevlerini etkileyen, nörolojik ya da diğer bir genel tıbbi durumu düşündüren belirti(ler)in bulunması ile seyreden bir bozukluktur. Konversiyon bozukluğunu düşündüren belirtiler eğer TSSB ile daha iyi açıklanabiliyorsa ayrıca konversiyon bozukluğu tanısı konmamalıdır.

            Başka Türlü Adlandırılamayan Aşırı Stres Bozukluğu (Disorders of Extreme Stress Not Otherwise Specified: DESNOS): Uzun süreli ya da tekrarlayan, ensest, tekrarlayıcı çocukluk çağı veye eş suistimailleri, işkence ve esaret gibi ağır travma kurbanlarında TSSB tablosunu aşan bir tablo bulunabilmektedir. Bu tablo bazı yazarlarca DESNOS olarak adlandırılır.

            DESNOS, TSSB tablosunun yanısıra, somatizasyonların, daha sık ve ciddi dissosyasyonların, kronik depresif bir duygudurumun gibi belirtilerin varlığı, boyun eğme ve başkaldırı arasında gidip gelen ve sınırda (borderline) kişilik bozukluğu tanısını düşündüren kişilik değişiklikleri ve tekrarlayıcı zarar arayıcı davranışlarla kendini gösterir.

            Sonuç olarak, travma sonrasında gelişebilecek birçok sendrom vardır. Bunlar, bazen çeşitli kombinasyonlar şeklinde, bazen de ardışık biçimde ortaya çıkabilmektedirler. Travmanın karakteri, algılanışı, meydana geldiği yaş, kurbanın kişilik özellikleri, destek gibi bir dizi etken travmaya bağlı gelişecek tabloyu etkilemektedir.Tanı ve ayırıcı tanıda bütün bu sendromların akılda bulundurulması ve ayırım noktalarına dikkat edilmesi gerekir. Ancak bütün bunlara karşın erişkin çağda şiddete maruz kalanlarda en çok ortaya çıkan tablo TSSB’dir.

Risk Yaratıcı Etkenler

            Travmatik olaya bağlı risk etkenleri

            Bir çok araştırmada travmanın şiddeti ve diğer özellikleri ile TSSB prevalansı arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu gösterilmiştir. Bir saldırı yaşamı tehdit etmiyorsa ve yaralanma yoksa TSSB prevalansı %9.1–%14.7, yaşamı tehdit edici durumlarda %34.5–%38.6, yaralanma durumunda %42.9, hem yaşama yönelik tehdit hem de yaralanma varsa %59.2–%65.9 olduğu bildirilmektedir. Bir olaya tanıklık etmekten çok o olayı yaşamak travmatik olmaktadır. Savaş deneyiminin şiddeti, tecavüzdeki vahşet derecesi, tanıklık durumlarında travmatik olaya yakınlık TSSB gelişimi üzerinde etkili olduğu kanıtlanmış etmenlerdir.

            Şiddetli bir travmada kişisel etkenler daha az etkiliyken, düşük yoğunluklu bir travmada yatkınlıkla ilişkili etkenler önem kazanmaktadır.

            Kişisel Risk Etkenleri

            Birinci derece akrabalarda psikiyatrik hastalık öyküsü, erken cinsel ya da başka çocukluk çağı travması, çocukluk çağı ve ergenlik dönemi davranış bozukluğu öyküsü, on yaşından küçükken ayrılık ya da anne–baba ayrılığı yaşantısı, yüksek nörotisizm, introversiyon, psikiyatrik hastalık öyküsü, 15 yaşın altında kendine güven azlığı, travma öncesi ve sonrası dönemde yaşam stresleri, kadın olmak, çocukluk çağında uyum sorunları öyküsü, yoksul bir aileden gelme ve travma sonrası sosyal desteğin yetersizliği, TSSB gelişmesi olasılığını artıran etkenlerdir. Sosyal desteğin strese bağlı psikolojik etkileri azalttığı önemli sayıda araştırmada ortaya konmuştur. Travma sonrası sosyal desteğin yetersiz olmasıyla kronik TSSB gelişimi arasında da ilişki vardır.

Bazı çalışmalar travmatize anababaların çocuklarının travmayla karşılaştıklarında daha yüksek TSSB riski altında olduğunu göstermiştir. Daha hafif travmaya uğramış kişilerde ailede psikopatoloji öyküsü TSSB riski açısından önemli bir etkenken, şiddetli travma deneyiminde ailedeki psikopatoloji öyküsü önemini yitirmektedir.

            Bildirilen öznel etkenler, hazırlanmamışlık  aşırı korku, terör inkar, kaçınma ve kontrol edememe duygusu olarak sıralanabilir.

Hastalığın Gidişi

Travmatik bir olayla karşılaşan insanlardan çoğunda, geçici bir süre hiç değilse bazı belirtiler ortaya çıkar. TSSB ölçütlerini dolduranların önemli bir bölümü düzelirken, bazı vakalarda kronik TSSB gelişir. Travmatik deneyimin derecesi, TSSB oluşumuna olduğu gibi hastalığın gidişine de etki eder. Silahla bahçesi taranan bir okulda olaydan bir ay sonra, bahçede olanların %77’sinde, içeride olanların %67’sinde TSSB varken, on dört ay sonra ilk grubun %74’ünde hastalığın sürmesine karşın ikinci grupta TSSB oranı %19’un altına düşmüştür. Bir başka araştırmada, tecavüz kurbanlarında tecavüzden sonra iki hafta içinde TSSB oranı %95, bir, üç ve altı ay sonraysa sırasıyla %63.3, %45.9 ve %41.7 olarak  bulunmuştur. Cinsel nitelikli olmayan saldırı kurbanları arasında yapılan bir anaştırmada, olaydan bir hafta sonra TSSB ölçütlerini doldurma oranı % 64.7 iken, üç, altı ve dokuz ay sonra bu oranlar %36.9, %14.6 , %11.5 ve %0 bulunmuştur. İkinci Dunya Savaşı’nda esir düşen ve şiddetli travmalara maruz malan kişilerde ise 40 yıl sonra kronikleşme oranı % 67 olarak saptanmıştır. Savaş esirleri ile ilgili bir başka araştırmada, %57’sinin ülkelerine iade sırasında TSSB ölçütlerini doldurmakta olduğu sonucuna varılmıştır. İzleme döneminde bu oran önce %32’ye, sonra da %20’ye düşmüştür.

Koruma ve Tedavi

Koruma birincil, ikincil ve üçüncül olabilir. Birincil koruma travmanın önlenmesi ya da olaydan önceki hazırlığı; ikincil korunma olayın hemen ertesindeki önlemleri ve olayın etkilerinin giderilmeye çalışılmasını; üçüncül koruma da ortaya çıkan psikiyatrik sorunların giderilmesi ve kişinin rehabilitasyonu anlamına gelir.

1. Birincil Koruma

Birincil koruma daha çok polisler, itfayeciler, askerler gibi travmaya uğrama açısından toplumun riskli gruplarını ve felaketlerde çalışan gönüllüler, sağlık çalışanları gibi travmatik durumlarda görev alabilecek ekiplerini eğitmek, travmadan etkilenmelerini azaltmak, travmaya maruz kalmış kişi ve topluluklara yardım edebilme kapasitelerini artırmak gibi önlemleri içerir. Bu gibi grupların ve bunların üyelerinin travmalara karşı eğitilmiş olmaları hem kendileri hem de yardım edecekleri insanlar için bir zorunluluktur. Ancak genel felaket ve acil yardım eğitimi travma durumda uygun yanıtlar vermeyi sağlarken, travma uzun süreli ya da kesinlikle kontrol edilemez türdense etkisizleşmektedir.

Birincil korumadaki eğitim ve hazırlığın içeriği şu başlıkları kapsamalıdır:

a) Eğitim: Bir fabrikada patlama ve yangına maruz kalan 120 çalışanla yapılan bir araştırmada, olay sırasında %34’ünün kontrolünü tamamiyle kaybettiği, %20’sinin kendilerinin ve başkalarının yaşamlarını riske edebilecek şeyler yaptığı, ancak %37’isin uygun felaket davranışı sergilediği gösterilmiştir.Uygun davranış gösterenler daha önceden felakete karşı eğitilmiş eski askerlerdi.

b) Deneyim: Felaket bölgesinden ölü nakleden insanlar üzerinde yapılan bir araştırmada, bu görevi daha önce de yapmış olanların daha düşük stres seviyesi gösterdikleri bulunmuştur.

c) Olayın anlamlandırılmasına yardım edilmesi: Felakette çalışacak veya travmaya maruz kalmış kişiler yaşanan travmayı anlamlandırabildikleri oranda daha kolay başa çıkabilirler. Dolayısıyla kurtarma çalışanları ve potansiyel kurbanlar felaket ve stresörün beklenen sonuçları hakkında ve travmanın meydana geliş biçimi ve nedenleri konusunda bilgilendirilmelidirler.

d) Yorgunluk, uykusuzluk ve tükenmişlikle baş etme: Stresin etkilerinin ağırlaşmaması için kurtarma ekibi çalışanlarının ve travmaya maruz kalmış kişilerin dinlenebilmeleri, uyuyabilmeleri ve iyi beslenebilmelerinin sağlanması gerekir.

e) Dayanışma: Dayanışma içinde olmanın travmanın etkilerini azalttığını ve özellikle yalıtılmışlık ve çaresizlik duygularını önleyebildiği gösterilmiştir.

f) Doğal, toplumsal destekler ve bakıcılar: Travmanın gerçek anlamda hissedilmesi toplumsal desteğin sönmeye başladığı zamanlarda açığa çıkar. Travmaya uğramış kişiler bu dönemde kendilerini yalnız ve desteksiz hissetmeye ve travma sonrası psikolojik belirtileri göstermeye başlarlar.

Motorlu araç kazaları, tecavüz, saldırı ve işkence gibi bir veya birkaç kişiyi ilgilendiren travmalara maruz kalanların rakamsal olarak sayısı, büyük felaketlerde zarar gören insan sayısından fazla olmasına rağmen, bu travmalar genellikle yaygın bir ilgi oluşturmazlar. Bu nedenlerle kişisel travmalar toplumsal sağlığı felaketlerden daha fazla etkilerler. Travmanın kamuya açık hale getirilmesi olumlu bir etken olabilir, aynı şekilde kamudan gizlenmesi de stresör bir etmen olabilir ve yaralanabilirliği artırabilir ve hatta ikincil bir travmaya neden olabilir.

g) Sağlık personelinin eğitimi: Felaket ya da travmaya maruz kalan kişilerin ilk tedavisi genellikle pratisyen hekimler tarafından yapılır. Pratisyen hekimlerin, travmaya verilen normal yanıt ile patolojik yanıtı ayırdedebilmeleri, travmatik stresin kronikleşebileceği vakaları öngörebilmeleri, TSSB’nin ilk görünümlerinin bedensel belirtiler olabileceği konusunda bilgili olmaları gerekir. Pratisyen hekim dışındaki sağlık çalışanlarının eğitimi de önemlidir ve bu eğitim  kronikleşmeyi azaltmada yararlı olabilir.

h) Riskli kişilerin önceden tesbiti: Toplumun yüksek risk taşıyan gruplarının taranması ve TSSB açısından kişisel risk taşıyanların belirlenmesi ve bunlara yönelik koruyucu önlemler alınması gerekir. Felaketlerde çalışacak görevlilerin bu iş için isteksiz, nörotik, daha önce psikiyatrik rahatsızlık geçirmiş olmaları ileride travmaya patolojik yanıt vereceklerinin ön belirleyenleri olarak görülmektedir.

2. İkincil Koruma: Travma Sonrası İlk Müdahale ve Akut Tedavi

Travma sonrası akut sorunlar biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları olan bir bütün olarak algılanmalıdır. İlk amaç, can güvenliklerinin sağlanması, tehditten uzaklaştırılmaları, mallarının güvenlik içinde bulunmasına çalışılmasıdır. Bu bağlamda en çok zorluk, fiziksel ya da cinsel suistimalciyle aynı evde yaşamaya devam eden kadınlar ve çocuklarda ve de gözaltında bulunan tutuklularda yaşanmaktadır.

Travmaya veya felakete uğrayan bireylerden daha yüksek risk altında olanlar (daha önce psikiyatrik hastalığı olanlar vb.) tesbit edilip izlenmelidir.

Tedavide ortak öğeler

 Travmaya maruz kalmış bireyler ya da topluluklara yapılacak akut müdahalelerde temel olarak, kişilerin; (1) umutlarını yitirmemeleri ya da yeniden kazanmaları, (2) olaylar üzerinde az veya çok bir kontrollerinin olabileceği en azından bir şeyler yapabileceklerine ilişkin güven geliştirmeleri, (3) travma sırasında maruz kaldıkları tehdidi gerçekçi bir biçimde yeniden gözden geçirip bunlara uygun yanıtlar verebilme olanaklarını geliştirmeleri, (4) travma sırasında yaptıkları ve yapmadıklarıyla ilgili yanlış düşünce ve algılarını anlamaları, (5) olabilecek suçluluk duygularını aşabilmeleri, (6)yaşadıkları travmatik deneyimin anlamı üzerinde çalışarak, travmaların dışsal hatırlatıcılarına ve içsel imalarına karşı tepkilerini anlamaları ve bunlar üzerinde egemenlik kurmaları, (7) bilişsel ve davranışsal engellemelerini aşmaları ve intruzif yaşantılar üzerinde egemenlik kazanmaları amaçlanır.

Travma kurbanları çoğunlukla küntleşme ve geri çekilme ile tetikte olma hali ve aşırı uyarılma arasında gidip gelirler. Bozulmuş duygulanımın düzenlenmesi özgün kaygı ile baş etme yöntemleri veya dikkat yoğunlaştırma etkinlikleri ile yapılabilir. Travma sonrasında kendilerini tehlikeden sıyrılmış olarak hissettikleri noktaları düşünmelerini istemek aşırı uyarılma ve tetikte olma haliyle başa çıkmalarını kolaylaştıracaktır.

Sunulacak yardımın amaçlarından biri de kişinin kendisini kurban olarak algılamaktan çıkıp, tehlikeden kurtulmuş biri olarak algılamasını sağlamaktır. Bütün bu çalışmalar kişinin geri çekilmek ve kendini yalıtmak eğilimlerini de dikkate almalı ve yeniden kişisel yakın ilişkilere girme çabalarını desteklemelidir.

Kısa müdaheleler

 Kişisel önem, bütünlük ve saygınlık duygusunun yenilenmesi ve kontrol kazanma sürecinde yardım etmek için kısa ve acil müdahalelerin temel bileşenleri şunlar olmalıdır:

(1) Travmaya maruz kalmış kişide, kendisinden (konuşmak için uygun musunuz, size bir kaç soru sorabilir miyim, gibi sorularla) izin alınarak  güç ve kontrol duygusunu yeniden yeşertmeyi başlatmak, (2) çeşitli yöntemlerle (sorularına yanıt vermek, kendini tanıtmak, otururken bile izin istemek, sigara içmek istediğinde izin vermek gibi) hastanın egemen bir davranışa maruz kalmadığını hissettirmek, (3) şefkatli bir yaklaşımla hastanın yalnız ve yalıtılmış olma hissini azaltmak, (4) şimdi ve gelecek için planlar yapmaya yardım ederek çaresizlik ve umutsuzluk duygularını azaltmak.

Akut dönemde ilaç kullanımı

Akut dönemde; (1) belirtilerin azaltılması ve dolayısıyla yeni başa çıkma yolları bulunmasını ve psikoterapötik müdaheleye yanıtı kolaylaştırmak amaçlanır, (2) bu amaç doğrultusunda yoğun stres ve kaygı reaksiyonların azaltmak için ilaç kullanılabilir. İlaç tedavisi, psikoterapötik yaklaşımlara bir ek olarak ve onunla birlikte kullanılmalıdır.

3. Üçüncül Koruma:Tedavi

                Farmakoterapi

İlaç tedavisinin mantığı, TSSB’de ortaya çıkan biyolojik değişiklerle, ilaçların etki mekanizması hakkında bilinen bilgileri eşlemeye dayanır.

Belirtilere Göre İlaç Seçimi

1. İntruzif belirtilerin sıklığını ve ciddiyetini azaltmak: Otonom uyarılmayı azaltan benzodiazepinler, beta adrenerjik blokerler ve klonidin, "flashback" belirtilerinde de etkilidirler.

2. Dış uyaranları travmanın tekrarlaması olarak algılama eğilimini azaltmak: Fluoksetinin, duygusal uyaranları travmanın tekrarı gibi yorumlama eğilimlerini görünür bir biçimde azalttığı ve duygulanımları yorumlamaktaki bilişsel kapasiteyi artırdığı bildirilmiştir.

3. Yaygın aşırı uyarıyı ve travma anımsatıcılarına koşullanmış aşırı uyarılmayı azaltmak: Benzodiazepinler ve alkolün, hayvan ve insanlarda koşullanmış ve genelleştirilmiş uyarılmayı azalttığı gösterilmiştir. TSSB’lilerde alkol kullanımı sık bildirilmektedir. Aşırı uyarılmayı ortadan kaldırmaya yönelik anksiyolitik verilmesi, bağımlılık ve çekilme etkileri göz önünde bulundurularak değerlendirilmelidir.

4. Kaçınma davranışlarını azaltmak: Fenelzinin etkili olduğuna ilişkin bazı araştırmalar olmakla birlikte kaçınma davranışları üzerine özgün olarak etki eden bir ilaç veya ilaç grubu yoktur.

5. Deprese olmuş mood ve duygusal küntlük halinde iyilik sağlamak: TSSB’lilerde eştanı olarak depresyon görülme oranı oldukça yüksektir. Gazilerde TSSB ile birlikte görülen majör depresyonun, diğer depresyonlardan  psikolojik ve biyolojik olarak farklı olduğu ve standart antidepresanlara daha fazla dirençli oldukları gösterilmiştir. Gazi populasyonda antidepresif tedaviyle depresif belirtilerin düzelmesine karşın duygusal küntlük ve uyuşukluğun kaldığı gösterilmiştir. TSSB belirtilerinin arasında en zor baş edilir olanı duygusal küntlüktür. Sivil topluluk üzerinde yapılan bir araştırmada, fluoksetinin duygusal küntlük üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.

6. Dissosiyatif ve psikotik belirtilerı azaltmak: Travma sonrasında görülecek kimi psikotik belirtiler ve dissosiasyonlar düşük dozda antipsikotik tedaviye iyi yanıt verir. Ancak dissosiyatif kimlik bozukluğundaki kafa içinden gelen sesler tarzındaki hallüsinasyonlar ve etkilenme hezeyanları antipsikotikler tarafından düzeltilemezler.

7. İmpulsif patlamaları ve öfke nöbetlerini azaltmak: Kendini yaralayıcı ve zarar verici davranışlar serotonin seviyesinin düşüklüğü ile ilgili olduğundan teorik olarak seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar) etkili olmalıdır; ancak bu konuda fazla çalışma yoktur. Karbamezepin, sınırda kişilik bozukluğunda kendine zarar verici davranışlarda etkili olduğundan TSSB’de kullanılabilmektedir. Bir araştırmada lityum karbonatın da yardımcı olduğu gösterilmiştir. Başka örneklemlerde opiod reseptör blokerlerinin self destrüktif davranışları azalttığı bulunmuştur. Atipik depresyon ve histeroid disfori ek tanıları olan bir grup TSSB’li agresif hastada monoamino oksidaz inhibitörlerinin (MAOI) yararlı olduğu gösterilmiştir.

TSSB’de Kullanılan İlaç Grupları

Monoamino oksidaz inhibitörleri (MAOI): Fenelzinin, intruzif belirtilerde daha fazla olmak üzere, intruzif ve kaçınma belirtilerinde % 50'ye yakın azalma yaptığı gösterilmiştir. Ancak, uyku düzeninin bozulması, cinsel işlev bozukluğu ve baş dönmesi gibi yan etkileri sorun yaratabilir. Genelde, fenelzin imipramine göre daha etkilidir, ama kesin sonuçlar almak için henüz erkendir. Seçici ve reversible MAOI’leri gelecekte TSSB’de yararlı bir ilaç grubu olabilir.

Trisiklikler: Amitriptilin bir çok çalışmada yararlı bulunmuştur. Belirtileri nisbeten çok şiddetli olmayan, stabil bir kişiliğe sahip, şiddetli savaş deneyimi olmayan, daha az panik atağı olan hasta grubunda daha etkili bulunmuştur. Konsantrasyon bozuklukları, somatik anksiyete, pişmanlık duyguları ve çeşitli kaçınma belirtilerinin varlığı amitriptiline yanıtın zayıf olacağının göstergeleridir

İmipramin de gazi populasyonunda görülen TSSB üzerinde etkili olduğu gösterilmiş bir ilaçtır. Etkisi 5. haftadan sonra başlar. Desipramin TSSB’de etkili bulunmamıştır.

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSRI’lar): Birçok açık çalışmada fluoksetinin TSSB belirtilerini azalttığı bildirilmiştir. Son yıllarda yapılan bir araştırmada fluoksetinin gazi poulasyonunda depresyon ve TSSB’nin diğer belirtilerinde etkili olmasına karşın duygusal küntlük üzerinde etkili olmadığı, ancak sivil yaşamın travmalarında diğer belirtilere olduğu kadar duygusal küntlük üzerinde de etkili olduğu gösterilmiştir.

Son araştırmalarda, sertralinin de TSSB belirtileri üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir.

Antikonvülzanlar: Karbamazepinin kronik TSSB yararlı sonuçları olabileceği bildirilmiştir. Bir çalışmada, valproaik asit TSSB’de etkili bulunmuştur. Ancak bu çalşmaların hiç biri çift kör olarak yapılmamıştır.

Beta adrenerjik blokerler: İki açık araştırma, TSSB tedavisinde propranololun özellikle de patlamalar, karabasanlar, intruzif yeniden yaşamalar, uyku bozukluğu, tetikte olma hali ve ürkme belirtilerı üzerinde etkili olduğunu göstermiştir. Ancak,  ilacın depresyon, yorgunluk, bradikardi, cinsel istekte azalma, tansiyon düşüklüğü, yüksek dozlarda konfüzyon gibi yan etkileri olabilmektedir.

a₂ adrenerjik agonistleri: Klonidinin gazilerde TSSB belirtilerinı azalttığı ve self mutilatif davranışlarda etkili olduğu iki ayrı çalışmada gösterilmiştir. Bir başka araştırmada, imipramin ile klonidin kombinasyonu uygulanmış; uykuda, karabasanda, ürkme davranışında düzelme sağlarken, kaçınma belirtilerinde etkisiz kalmıştır.

Benzodiazepinler: Özellikle limbik sistemin kolay uyarılmasını kontrol etmek açısından benzodiazepin kullanılması için norobiyolojik bir temel bulunmaktadır. Ancak, alprozolam gibi kısa etkili benzodiazepinler, çekilme anksiyetesi ve "rebound" etkilerine neden olduğundan kullanılmaları hususunda dikkatli olmak gerekir.

İntruzif  ve/veya  kaçınma belirtilerı ile impuls kontrol zorluğunun önde olduğu bir olguda bir antidepresan veya antikonvülzan; aşırı uyarılma ve ürkme tedavisi içinse yüksek potansiyelli benzodiazepin kullanımı tercih edilebilir.

                Bilişsel-Davranışçı Tedaviler

TSSB’de kullanılan başlıca bilişsel-davranışçı tedavi teknikleri şunlardır.

Alıştırma (exposure) tedavisi

Hastanın korkulan durumlarla yüzleşmesine ve bunlara alışmasına yardımcı olan bir dizi tekniğe verilen addır. Alıştırma terapi teknikleri travma anılarının ortaya çıkarılması ve patolojik ilişkilendirilmelerinde bir değişikliğe gidilmesini sağlamak ilkesine dayanır. İmge yoluyla veya travmatik olayla doğrudan yüz yüze gelme tekniklerinin ikisinin de terapötik olduğu gösterilmiştir.

Anksiyete ile başa çıkma eğitimi (ABE)

Hastanın kimi özgün becerileri kullanarak yoğun anksiyeteyi nasıl kontrol edeceğini öğretmektir. ABE korkulan anıları canlandırmaya değil, bunlar meydana geldiğinde onunla başaçıkabilecek araçlar sağlamaya dayanır. ABE; biyofeedback, gevşeme, bilişsel yeniden kurma gibi çeşitli uygulamaları içerir.

Sistematik duyarsızlaştırma (desensitizasyon)

Hastaları gevşemiş bir durumda korkutucu imgelerle yüzleştirerek aşamalı olarak duyarsızlaştırma esasına dayanır. Gazilerde yararlı olduğu gösterilmiştir; ancak çok sayıda oturumu gerektirmektedir. Tecavüz kurbanlarında da daha az oturumla korkuyu, anksiyeteyi, depresyonu ve toplumsal uyumsuzluğu azalttığı gösterilmiştir.

Stres aşılama (inoculation) eğitimi

Hastaya stres ve anksiyete ile baş etme teknikleri öğretilir. Gevşeme ve bilişsel yeniden yapılandırmayı içerir. Hastanın kontrol duygusunu arttırarak travma anılarıyla başa çıkmasını kolaylaştırmayı ve kişinin kendisini stresle başedebilen biri olarak algılamasını sağlamayı amaçlar. Bu değişiklikler pozitif toplumsal ilişkileri kolaylaştırırak işlevsel şemaları güçlendirir.

Psikanalitik Psikoterapiler

Tedavi sürecinde travmanın yenileme eğilimi, TSSB terapisinde terapötik sürecin temel öğelerindendir. Analitik yaklaşıma göre travmatize bireylerin travmatik şemayı içselleştirmesi ve bunlara tepkisi kişiden kişiye ve ortamdan ortama farklılık gösterir. Çünkü kişinin travmayı geçirdiği sıradaki iç dünyası başka biriyle karşılaştıralamayacak kadar özgündür. Travma, kişinin kendini ve diğerlerini algılamasının içine dahil olarak, bunları değiştirir. Travmanın anlatımında duygulanımın inatçı bir biçimde yoğunlaştığı noktalar, daha önceki travmaların varlığını gösterebilir.

Tedavi sürecinde travma anılarının anlaşılır bir bütünselliğe ulaşmasına ve bunların anlamlandırılmalarına çalışılır. Bu süreçte hastanın travmatik anılarıyla ne zaman yüzleşeceğine ve bu anılarını bilinçten uzak tutmasına ne zamana kadar saygı gösterilmesinin gerektiğine, hastanın bulunduğu noktayı iyi takip ederek karar verilmelidir.

Teknik ilkeler

1) Travma anılarının yeniden kurulması, intrüzif bileşenleri var olduğunda yapılmalıdır.

2) İdeal koşullar altında genel aktarım (transferans) olumlu ve terapi bağı kuvvetli olmalıdır.

3) İntrüzyon kısıtlı ve genel bir klinik iyileşme bağlamında meydana geliyor olmalıdır.

4) Terapist olumsuz aktarıma dair bir bileşenle karşılaştığında, ego işlevlerinin etrafında sağlamlaşabileceği ve dolayısıyla yeni bir bağ oluşmasına olanak tanıyacak yeni geçici bir yapı sağlayabilmelidir.

5) Terapistin kişiliğine ve  yerine dair güçlü duygularla başa çıkmayı da içeren ve hastayla her an şimdi ve burdayı da kapsayan empatik bir ilişki kurulmalıdır.

6) Terapist, iç gözlem yoluyla, hastanın travmaya ilişkin duygularını, terapi sürecindeki duygularını da gözeterek, uyumlu bir şekilde ifade edecek kelimeler kullanmalıdır. Ancak, belleğin yeniden yapılanmasını gerçekleştirecek olan terapist değil hastadır.

7) Terapistin bulduğu kelimeleri tekrarlaması, hastanın geçmişte kendisini travmatize etmiş olayları tanımlamasını kolaylaştırır ve anksiyetesini azaltır.

Hasta ve Aileye Danışmanlık

Ailenin tedaviye dahil edilmesi

Travmatize hastalarda ailenin tedaviye dahil edilmesi ve aileyle görüşülmesi ancak hastanın izni ve isteği ile olmalıdır. Bu tutum hastanın terapi ilişkisine olan güvenini koruması açısından önemlidir.

Eşler nasıl destek olabilir

TSSB’li bir hastanın sıkıntılarını ve yükünü en çok eşleri çeker. Gene travmatize bireylerde görülen bağlanma ve ilişki sorunları da en çok ikili ilişkilerde kendini gösterir. Yoğun duygusal tepkilerin travmaya ilşikin nedenlerinden haberdar olmayan eşler, umutsuzluklarını, doğrudan ya da dolaylı olarak “deli gibi davranmaktan vazgeç” anlamına gelecek biçimlerde dile getirebilirler. Keza, bir eş, istemeden de olsa travmaya ilişkin anıların canlanmasını tetikleyebilir.

Travmatize olmuş bireyi desteklemek için gereken şeyler; hoşgörü, sabır, anlayış, eşduyum (empati), güvenme, yakınlık ve ilgi göstermektir. Bir çok kişi, bu özelliklere önemli ölçülerde sahip olsalar da, bunlar sonsuz özellikler değildir. Ayrıca, destek, ister istemez öğrenme, kızgınlık ve cesaret kırılması gibi süreçlerle iç içe gider. Eşlerin ellerinden gelebilecek ve kaldırabilecekleri kadar destek olmaları ve sınırlarını baştan iyi tayin etmeleri bu tür sorunları azaltacaktır. Destekleyici başka ilişkilerin gelişimine katkıda bulunmaları kendi yüklerini azaltabilir. Eşler, öğrendikleri olaydan travmatize olabilir ve çeşitli belirtiler geliştirebilirler. İntruzif yaşantılar, kabuslar ve uyku bozuklukları görülebilir. Dolaylı travmaya maruz kalmış eşler, ilişkideki duygusal fırtınadan yorgun düşebilirler. Destekleyici olabilmeleri için eşlerin de desteklenmeye ihtiyaci vardır. Eşleriyle  birlikte terapiye katilmaları ya da kendilerinin de terapi görmesi yararlı olabilir.

 

                Eğitim ve Rehberlik Sağlama

Travmayla başa çıkmaya çalışan bireyin ailesi, olayın şaşkınlık ve üzüntü yaratmasından dolayı destek olmakta güçlük çekebilir. “Olan biteni kafandan çıkarmak için bir şey yap” türünden iyi niyetli öneri ve destek çabaları travmaya uğramış kişi için anlaşılmadığının göstergesi olarak algılanabilir ve neticede ortama birbirinin anlayamamanın kızgınlığı hakim olabilir.

Travmaya uğramış kişinin davranışlarının temelini aydınlatmak çoğu durumda yardımcı olabilir. Ancak, dissosiyatif belirtiler  veya bizzat dissosiyatif kişilik bozukluğu varsa aileleri eğitmek özellikle zor olabilir. Yine de olan bitenin daha iyi anlaşılması, hem daha sakin iletişimin hem de bireyin aile içinde kabülünün önünü açar. Ailenin anksiyete seviyesinde azalma olursa, travmatize olmuş bireyin de anksiyete seviyesinde azalma olur.

Tedavi esnasında bütün ailenin gündelik sorunlarla baş etmede ve tedavi sürecini desteklemede profesyonel rehberliğe ihtiyacı olabilir. Ailedeki sorun dolayısıyla sıkıntı yaşayan çocuklar, profesyonel değerlendirme, rehberlik hizmetleri ve terapiden yararlanabilirler.

Son Söz

Çatışmaların, savaş koşullarının, işkencenin, aile içi çocuklara ve kadınlara yönelik şiddetin, doğal afetler gibi çeşitli travmatik olayların sıkça yaşandığı toplumumuzda, her hekim travmanın  piskolojik etkilerini ve toplumu etkileme biçimlerini iyi bilmeli ve mesleğinin kendisine verdiği insan sağlığını korumak ve geliştirmek görevinin doğal bir sonucu olarak her türlü şiddete ve baskılara karşı olmalıdır.

 

 

Yararlanılan Kaynaklar

1.      Allen JG. Coping With Trauma: A Guide To Self-Understanding. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1995.

2.      Amerikan Psikiyatri Birliği. Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV). Köroğlu E (çev.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği, 1994.

3.      Anisman HL, Beauchamp C, Zarchanko RM. Effects of inescapable shock and norepinephrine depletion induced by DSP4 on escape performance. Psychopharmachology 1984; 83: 56-61.

4.      Başoğlu M, Mineka S. The role of uncontrollability and unpredictability of stress in the development of post‑traumatic stress symptoms. Başoğlu M (ed.). Torture and Its Consequences: Current Treatment Approaches. London: Cambridge University Press, 1992; 182-225.

5.      Başoğlu M, Paker M, Paker Ö ve ark. Psychological effects of torture: A comprasion of tortured  with matched non‑tortured political activists in Turkey. Am J Psychiatry 1987; 151:76-81.

6.      Blanchard EB, Kolb LC, Gerardi RJ ve ark . Cardiac response to relevant stimuli as an adjunctive tool for diagnosing post traumatic stress disorder in Vietnam veterans. Behavior Therapy 1986; 17: 592-606.

7.      Blank AS Jr . The longitudinal cource of posttraumatic stress disorder. Davidson JRT, Foa EB (eds.). Posttraumatic Stress Disorder, DSM IV and Beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.

8.      Bowlby J. Attachment and Loss, Vol II: Separation. New York: Basic Books, 1973

9.      Bowman M. Individual Differences in Posttraumatic Respons. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Pub., 1997.

10.  Bremner JD .Neurobiology of post-traumatic stress disorder. Pynoos RS (ed.). Posttraumatic Stress Disorder: A Critical Review. Lutherville: MD Sidran Press, 1994; 43-64.

11.  Calhoun GL, Tedeschi RD. Facilitating Posttraumatic Growth: A Clinician’s Guide. New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Pub., 1999

12.  Card JJ . Epidemiology of PTSD in a national chort of Vietnam veterans. J Clinical Psychology 1987; 43: 6-17.

13.  Centers for Disease Control. Health status of Vietnam veterans. Journal of American Medical Association 1988; 259: 2701-7.

14.  Davidson JRT, Hughes DL, Blazer DG ve ark . Posttraumatic stress disorder in the community: An epidemiological study. Psychol Med 1991; 21: 713-21.

15.  Davidson JRT, Smith RD, Kudler HS. Familial psychiatric illness in chronic posttraumatic stress disorder. Compr Psychiatry 1989; 30: 339-45.

16.  Davidson JRT, van der Kolk BA. The psychopharmacological treatment of posttraumatic stress disorder. van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (eds.). Traumatic Stress. New York: The Guilford Press, 1996; 510-24.

17.  Davidson JRT,Walker JI, Kilts CD. A pilot study of phenelzine in the treatment of post-traumatic stress disorder. Br J Psychiatry 1987;150: 252-5.

18.  Foy DW, Restnick HS, Sipprelle RC ve Carroll EM. Premilitary and postmilitary factors in the development of combat-related posttarumatic stress disorder. The Behavior Therapist 1987; 10: 3-9.

19.  Freud S. Beyond the Pleasure Principle, 1920. The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Vol. XVIII. London: The Hogarth Press, 1955.

20.  Freud S . The problem of anxiety. New York: Norton, 1936.

21.  Freud S. Anxiety, inhibition and symptoms, 1926. On Psychopathology, Vol 10. London: Pelican Books, 1979.

22.  Friedman MJ .Biological approaches to the diagnosis and treatment of posttraumatic stress disorer. Journal of Traumatic Stress 1991; 4: 67-91.

23.  Goldfeld AE, Mollica RF, Pesevanto BH ve ark. The physical and psychological sequelae of torture: semptomatology and diagnosis. Journal of the American Medical Association 1988; 259: 2725-9.

24.  Helzer JE, Robins LN, McEvoy L. Posttraumatic stress disorder in the general population. N Eng J Med. 1987; 317: 1630-5.

25.  Herman JL. Sequelae of prolonged and repeated trauma. evidence for a complex posttraumatic syndrome (DESNOS). Davidson JRT, Foa EB (eds.) Posttraumatic Stress Disorder, DSM-IV and Beyond. Washington DC: American Psychiatric Press, 1993; 213-28.

26.  Horowitz MJ . Stress response syndromes: PTSD, grief and adjusment disorders. New Jersey: Jason Aranson, 1997.

27.  Keane TM, Scott WO, Chavoya GA, Lamparski DM, Fairbank JA . Social support in Vietnam veterans with posttraumatic stress disorder: A comparative analysis. Journal of Consulting and Clinical Psycholgy  1985; 53: 95-102.

28.  Kilpatrick DG, Restnick HS. Posttraumatic stress disorder associated with exposure to criminal victimization in clinical and community population. Davidson JRT, Foa EB (eds.). Posttraumatic Stress Disorder, DSM IV and Beyond. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1993.

29.  Kline NA. Sertraline efficacy in depresed combat patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis 1994; 177: 546-50.

30.  Kluznik JC, Speed N, van Valkenburg C, Magraw R. Forty year follow-up of United States prisoner of war. Am J Psychiatry 1986; 143:1443-6.

31.  Krystal JH. Animal models for post traumatic stress disorder. Giller EL (ed.). Biological Assesment and Treatment of Posttraumatic Disorder.  Washington, DC: American Psychiatric Press, 1990; 1-26.

32.  Lerer B, Bleich A, Kotler M, Garb R ve ark . Posttraumatic stress disorder in Israeli combat veterans: Effect of phenelzine treatment. Arch Gen Psychiatry 1987; 44: 976-81.

33.  Lindy JD. Psychoanalytic psychotherapy of posttraumatic stress disorder. The nature of the therapeutic relationship. van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (eds.). Traumatic Stress. New York: The Guilford Press, 1996; 524-5.

34.  Lipper S, Davidson JRT, Grady TA, Edinger JD, Hammer EB, Mahorney SL, Cavenar JD. Preliminary study of carbamazepine in posttraumatic sress disorder. Psychosomatics 1994; 27: 849-54.

35.  Maercker A, Schützwohl M, Solomon Z (eds). Post-traumatic stress disorder: A lifespan developmental perspective. Seattle: Hogrefe & Huber Pub, 1999.

36.  Maier SF, Seligman ME. Learned helplessness: theory and evidence. Journal of Experimental Psychology (Gen) 1976; 105: 3-46.

37.  McFall ME, Murburg M, Grant NK ve ark. Autonomic responses to stress in Vietnam combat veterans with posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry 1990;  27: 1165-75.

38.  McFarlane AC. The phenomenology of posttraumatic stress disorder following a natural disaster. J Nerv Ment Dis 1988; 176: 22-9.

39.  Nader K, Pynoos R, Fairbanks L, Frederick C. Children's PTSD reactions one year after a sniper attack at their school. Am J Psychiatry 1990; 147: 1526-30.

40.  Norris FH. Sex, race and age differences in the frequency and impact of traumatic life events. J Consult Clin Psychol 1992; 60: 409-18.

41.  Paker M, Paker Ö, Yüksel Ş. Psychological effects of torture. An empirical study of tortured and non‑tortured non‑political prisoners. Başoğlu M (ed.) Torture and Its Consequences: Current Treatment Approaches. Cambridge: Cambridge University Press, 1992: 72-82

42.  Saporta JA, van der Kolk BA. Psychobiological consequences of severe trauma. Başoğlu M (ed.). Torture and Its Concequences: Current Treatment Approaches. Cambridge: Cambridge University Press, 1992; 151-81.

43.  Shestatzky M, Greenberg D, Lerer B. A controlled trial of phenelzine in posttraumatic stress disorder.  Psychiatry Res 1988; 24: 149-55.

44.  Shore JH, Tatum E, Vollmer WM. Psychiatric reactions to disaster. The Mount Saint Helen's experience. Am J Psychiatry 1986; 143: 590-5.

45.  Solomon Z, Kotler M, Miculincer M. Combat related posttraumatic stress disorder among second-generation holocaust survivors. Preliminary findings. Am J Psychiatry 1988; 145: 865-8.

46.  Şahin D. İşkenceden sonra gelişen post travmatik stres bozukluğu ile kişilik özelliklerinin etkileşimi (yayınlanmamış uzmanlık tezi). İstanbul, 1994

47.  Şahin D. İnsan hakları ve özgürlük sorunun psikolojik boyutları. Toplum ve Hekim. Türk Tabipleri Birliği Yayın Organı 1997; 12: 66-78.

48.  van der Kolk BA .The body keeps the score. Appoaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. van der Kolk BA, Mc Farlane AC, Weisaeth L (eds.). Traumatic Stress. New York: The Guilford Press, 1996: 214-41.

49.  van der Kolk BA, Dreyfuss D, Michaels M, Shera D, Berkowitz B, Fisler R, Saxe G. Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry 1994; 55: 517-22.

50.  Vargas MA, Davidson JRT. Post-traumatic stress disorder. Psychiatric Clinics of North America 1993; 16: 737-48.

51.  Wolf ME, Alavi A, Mosnaim AD. Postraumatic stress disorder in Vietnam veterans. Clinical and EEG findings. Possible therapeutic effects of carbamazepine. Biol Psychiatry 1988; 23: 642-4.

52.  Yehuda R. Risk Factors for Postttraumatic Stress Disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1999.

 

Tablo 1. Travma sonrası stres bozukluğunda biyolojik değişiklikler

Psikofizyolojik etkiler

A.Travmayı anımsatan uyaranlara aşırı otonomik yanıtlar

B. Yüksek fakat nötral uyaranlara aşırı yanıt

Norohormonal etkiler

A. Noradrenalin ve adrenalin reseptörlerinde aşırı duyarlılık

B. Glukokortikoid düzeyinde ve stres yanıtında düşme

C. Serotonin düzeyinde düşme

D. Asetilkolin metabolizmasında artma

E. Prefrontal kortekste D₂ reseptörlerinin sayısında artma

F. GABA reseptörlerinde azalma

G.  Strese opioid yanıtında artma

H. Noradrenalinin ve vazopresinin travma sırasında artışı: Travma anılarının belleğe sabitlenmesi

I. Oxitosin ve endojen opioitler: Amneziler

Noroanatomik Etkileri

Hipokampus hacminda azalma

"Flashback"ler sırasında amigdala ve bağlantılı yapılarda aktivasyon

"Flashback"ler sırasında "broca" alanında belirgin  aktivasyon azalması

Sağ hemisfer lateralizasyonu

 

 

 

 

Tablo 2. Travma sonrası stres bozukluğu tanı ölçütleri (DSM-IV)

A. Aşağıdakilerden her ikisinin de buluduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır: 1) kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkasının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir. 2) kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.

B. TravmatIk olay aşağıdakilerden biri  ya da daha fazlası yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır:

1) olayın, elde olmadan tekrar tekrar anımsanan sıkıntı veren anıları; bunların arasında düşlemler, düşünceler ya da algılar vardır.

2) olayı, sık sık sıkıntı veren bir biçimde rüyada görme

3) travmatik olay sanki yeniden oluyormuş gibi davranma ya da hissetme (uyanmak üzereyken ya da sarhoşken ortaya çıkıyor olsa bile, o yaşantıyı yeniden yaşıyor olma duygusunu, illüzyonları, hallüsinasyonları ve dissosiyatIf “flashback” epizodlarını kapsar).

4) Travmatik olayın bIr yönünü çağırştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine yoğun bir psikolojik sıkıntı duyma

5) Travmatik olayın bir yönünü çağırştıran ya da andıran iç ya da dış olaylarla karşılaşma üzerine fizyolojik tepki verme

C. AşağıdakIlerden üçünün (ya da daha fazlasının) bulunması ile belirli, travmaya eşlik etmiş olan uyaranlardan sürekli kaçınma ve genel tepkI gösterme düzeyinde azalma ( travmadan önce olmayan):

1) travmaya eşlik etmIş olan düşünce, duygu ya da konuşmalardan kaçınma çabaları

2) travmayla IlgIlI anıları uyandıran etkinlikler, yerler ya da kişilerden uzak durma çabaları

3) travmanın önemlI bir bölümünü anımsayamama

4) önemli etkinliklere karşı ilginin ya da bunlara katılımın belirgin olarak azalması

5) insanlardan uzaklaşma ya da insanlara yabancılaştığı duyguları

6) duygulanımda kısıtlılık (ör. sevme duygusunu yaşayamama)

7) bir gelecegi kalmadığı duygusunu taşıma ( örneğin bIr mesleği, evlilİği, çocukları ya da olağan bir yaşam süresi olacağı beklentisi içinde olmama)

D.Aşağıdakilerden ikisi ya da daha fazlasının bulunması ile belirli, artımş uyarılmışlık belirtilerinin sürekli olması

1) uykuya dalmakta ve uykuyu sürdürmekte zorluk

2) irritabiIite ya da öfke patlamaları

3) düşüncelerini belli bIr konu üzerinde yoğunlaştırmakta zorluk çekme

4) hipervijilans

5) aşırı irkilme tepkisi gösterme

E. Bu bozukluk (B,C,D tanı ölçütlerindeki belirtiler) bir aydan daha uzun sürer

F. Bu bozukluk, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, meslekI alanlarda ya da Işlevselligin önemli diğer alanlarında bozulmaya neden olur.

Akut: Belirtiler 3 aydan daha kısa sürerse Kronik: Belirtiler üç ay ya da daha uzun sürerse Gecikmeli Başlangıçlı: Belirtiler stress etkeninden en az 6 ay sonra başlamışsa

 

 

 

Tablo 3. Akut stres bozukluğu tanı ölçütleri (DSM-IV)

A.Aşağıdakilerin her ikisinin de bulunduğu bir biçmide kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır:

1) kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.

2) kişinin tepkileri arasında aşırı korku,çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.

B.Sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif belirtilerden üçü ya da daha fazlası bulunur:

1) öznel uyuşukluk, daygınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik

2) çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma

3) derealizasyon

4) depersonalizasyon

5) dissosiatif amnezi ( yani travmanın önemli biryanını anımsayamama)

C. Travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır. Göz önüne tekrar tekrar gelen görünüler; rekküran düşünceler, rüyalar, illüzyonlür, “flashback” epizodları, o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma ya da travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınaca sıkıntı duyma

D. Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örneğin düşünceler,duygular, konuşmalar, etkinlekler, yerler, insanlar)

E. Belirgin anksiyete ya da artmış uyarılmışlık belirtilerı (örn. Uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düşüncelerini yoğunlaştıramama, hipervijilans, aşırı irkilm tepkisi gösterme, motor bozukluklar)

F. Bu bozukluk kilinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, messleki alanlarda ya da diğer önemli alanlarda işlevselliğin bozulmasına neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısı aile bireylerine anlatarak kişisel desteklerini harekete geçirmek ya da yardım almak gibi gerekeni yapmasının peşinde koşma yetisini bozar.

G. Bu bozukluk tarvmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkar ve en az iki gün en fazla dört hafta sürer