Felaket ve Travmalarda Psikiyatrik İlk Yardım ve Acil

TRAVMATİK DURUMLARDA ACİL VE İLK YARDIM

Doğan Şahin

İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Psikiyatri AD

 

ÖZET

Travma deneyimi insan varoluşunun temel deneyimlerindendir. DSM-IV’ e göre akut stres bozukluğu tanısı , travmaya maruz kalmış kişilerde dissosiyatif, intruzif, kaçınma, anksiyete ve artmış uyarılmışlık belirtilerinin en az iki gün süreyle bulunması durumunda konur.

Mevcut literatür akut stres reaksiyonunun tedavisinin kısa kısa olmasının önemi üzerinde durur. Symonds (1980) kısa müdahalenin  temel unsurlarını şöyle özetlemiştir:

1. Kontrol duygusunun yeniden kazanılması,
2. Yalıtılmışlık ve yalnızlık duygularının giderilmesi,
3. Çaresizlik ve umutsuzluk duygularını azaltmak

4.      Çeşitli stratejiler kullanarak hastanın egemen bir davranışa maruz kalmadığını hissettirmektir.

SUMMARY (first aid, intervention and treatment of the acute traumatic stress) 

Experiencing trauma is an essential part of being human. According to DSM-IV, trauma survivors suffering from dissociative, intrusive, avoidance, anxiety and hyperarousal symptoms of at least 2 days duration are diagnosed as suffering from acute stress disorder.

The current literature focuses on the importance of brevity in the treatment of acute stress reaction. Symonds (1980) has summarized the essential ingredients of brief intervention:

1.      Beginning to restore a sense of power (control)

2.      Reducing isolation through nurturing behavior

3.      Diminishing feelings of helplessness and hopelessness of the survivors

4.      Using various strategies to reduce the survivors’ feeling of having been subjected to the dominant behavior of their captors

 

Anahtar kelimeler: Akut travmatik stres, müdahale, ilk yardım, tedavi

Key words: Acute traumatic stres, intervention, first aid, treatment

 

GİRİŞ

Travma ruhsal yapı üzerinde uzun süreli ve kronik değişiklikler yapma kapasitesinde olan önemli bir patolojik etkendir. Bir travmadan sonra ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklarından en sık görülenleri travma sonrası stres bozukluğu (TSSB) ve depresyondur.  Bunlar dışında travmaya bağlı olarak çeşitli anksiyete ve somatizasyon bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. Dolayısıyla travma sonrasında yapılacak yardım daha sonra kronik bir tablonun gelişme riskini azaltabileceğinden önemlidir.

EPİDEMİYOLOJİ

Psikiyatrik bir sorun oluşturabilecek bir travmaya maruz kalma riski insanların tahminlerinden daha fazladır.  ABD’de  8090 kişilik bir örneklem üzerinde yapılmış bir araştırmada, erkeklerin % 60.3’ü, kadınların % 50.3’ü yaşamları boyunca TSSB’nin A ölçütünü karşılayan en az bir travma geçirdikleri gösterilmiştir.  Bu örneklem grubunda TSSB gelişmesinin yaygın nedenleri erkeklerde çarpışma, ağır yaralanma ya da ağır yaralanmaya veya ölüme tanıklık etme iken, kadınlarda tecavüz ve cinsel taciz olarak bulunmuştur. Kadınlarda, kaza geçirme %13,8 tecavüze uğrama % 9,2 oranında görülürken, erkeklerde bu oranlar sırasıyla % 25 ve % 0,7’dir. Kadınlarda TSSB gelişme riskinin erkeklere göre iki kat daha yüksek olduğu bildirilmektedir (Norris 1992).

Doğal afetler travmaya maruz kalma sıklığı hakkında en iyi fikir veren olaylardır.  1967 ile 1991 arasında yaşanmış felaketler  tüm dünyada 7 milyon insanın ölümüne yol açmıştır. (International Federation of Red Cross and Red Crescent Societies 1993)  Kasırgalar 1900 ile 1988 yılları arasında 1.2 milyon kişiyi evsiz bırakırken 3.5 milyon insanın hayatını doğrudan etkilemiştir (Norris 1992). Aynı dönem içinde depremler, tayfunlar ve tropikal mevsimsel fırtınalar 10 milyon kişiyi evsiz bırakmıştır (Norris 1992).

Son yıllarda artan bir travmaya maruz kalma biçimi de şiddet olaylarıdır. Sözgelimi Temmuz 2005’te,  Londra’ daki bombalama olaylarından sonra yaklaşık 4000 kişi TSSB A kriterini karşılayacak ölçüde bombalamadan etkilenmişti. Olaylardan etkilenen 4000 kişinin yaklaşık 1000 kadarında TSSB gelişmişti.

ETYOLOJİ

Çok sayıda araştırma, travmayı takiben otonom sinir sisteminin harekete geçtiğini göstermiştir. Sempatik aktiviteye bağlı olarak kalp atışı ve kan basıncında artış olurken daha sonra travmayı hatırlatan durumlarda da aynı fizyolojik tepkiler gelişmektedir. Travmayı doğrudan anımsatmayan yüksek ses gibi çeşitli uyaranlar da hem otonomik uyarılmaya hem de travma anılarının canlanmasına neden olmaktadır (Pitman ve ark. 1993, van der Kolk 1996)

Araştırmalara göre travmatik stres beyinde nörohormonlar ve transmiterler düzeyinde bir çok değişiklik oluşturmaktadır. Bunları şöyle özetleyebiliriz:

Glukokortikoidler: Stres etmeni karşısında bedenin ilk yanıtı, hipotalamustan gelen uyarılarla hipofiz ön lobundan adrenokortikotropik hormon (ACTH) salınımının artmasıdır. ACTH salınımının artması kortizol,  adrenalin ve noradrenalin salgılanmasında artışa neden olur. Bu hormonların artışı ve otonom sinir sisteminin aşırı etkinliği, alarm reaksiyonu denilen sürecin başlamasını sağlar.  (Yehuda ve ark 1993)

Noradrenalin ve adrenalin: Strese yanıt olarak beyinde noradrenalin sentez ve salınımı artmaktadır. Stres karşısında noradrenalin ve adrenalin salınımındaki artış bir savunma tepkisidir ve bedeni tehlikeye karşı uyarır (Sheard, 1984).

Serotonin: Akut streste beyin serotonin metabolizmasının arttığı, başa çıkılamayan şiddetli streste ise serotonin miktarının azaldığı kabul edilir. Çeşitli araştırmalar, beyin serotonin düzeyindeki düşmelerin agresyona, uyku düzeninin bozulmasına, beslenme alışkanlıklarının ve ağrıya duyarlılığın değişmesine yol açtığını göstermiştir (Gerson, Baldesserani 1980, Depue, Spoont 1986) .

Asetilkolin: Stresörler beyinde asetilkolin yapım ve yıkımını artırmakta, beyinde artan asetilkolin de ACTH salınmasına ve sempatik uyarıya neden olmaktadır.

Dopamin: Stres uygulanan sıçanlarda medial prefrontal korteksteki dopamin2 reseptörlerinin arttığı dolaysıyla da stresin psikozların başlangıcına zemin hazırlayabileceği  düşünülmektedir (Mclennan ve ark. 1989).

GABA: Stres oluşturulan hayvanlarda, en fazla serebral kortekste olmak üzere beynin çeşitli bölgelerinde düşük afiniteli GABA reseptörlerinin ve GABA reseptörlerine bağlı Cl iyon transportunun azaldığı bulunmuştur (Drugan ve ark 1989).

Opiatlar: Stresin hem deney hayvanlarında hem de insanlarda ağrı eşiğini yükselttiği gösterilmiştir. Stresle ortaya çıkan analjeziden daha çok endojen opiat salgılanması sorumludur. Savaş filmi seyrettirilen eski muhariplerden TSSB’si olanlarda koşullanmış stres analjezisi görülürken, olmayanlarda analjezi görülmemektedir (van der Kolk ve ark 1989, Pitman ve ark 1990).

Oksitosin ve vazopresin: Noradrenalin ve vazopresin salınımı travmatik anıların bellekte aşırı bir biçiminde sabitlenmesine neden olurken opiotler ve oksitosin belleğin kayıt yapmasını bozmakta ve TSSB’de görülen amnezilere neden olmaktadır. Keza, olayın "flashback"ler veya kabuslar yoluyla tekrarlanması da stres hormonlarının yeniden salgılanmasına ve bu da anı izinin daha fazla güçlenmesine neden olabilir (Pitman ve ark 1993).

KLİNİK

Travmayı takiben ilk görülen tablo, akut stres bozukluğudur. Travmayı takiben ilk bir ay içinde ortaya çıkar ve en az iki gün, en çok 4 hafta sürer. Eğer semptomlar 4 haftadan daha uzun sürerse tanı “travma sonrası stres bozukluğu” olarak değiştirilir.   Bu yazıda travmayı takiben ilk ve acil yardım ele alındığından kapsamı akut stres bozukluğu ve travmaya doğal yanıtla sınırlı tutulmuştur (APA 1994).

Akut stres bozukluğu tanı ölçütleri (DSM-IV)

A.Aşağıdakilerin her ikisinin de bulunduğu bir biçimde kişi travmatik bir olayla karşılaşmıştır:

1) kişi, gerçek bir ölüm ya da ölüm tehdidi, ağır bir yaralanma ya da kendisinin ya da başkalarının fizik bütünlüğüne bir tehdit olayını yaşamış, böyle bir olaya tanık olmuş ya da böyle bir olayla karşı karşıya gelmiştir.

2) kişinin tepkileri arasında aşırı korku, çaresizlik ya da dehşete düşme vardır.

B.Sıkıntı doğuran olayı yaşarken ya da bu olayı yaşadıktan sonra kişide aşağıdaki dissosiyatif belirtilerden üçü ya da daha fazlası bulunur:

1) öznel uyuşukluk, dalgınlık duyumları ya da duygusal tepkisizlik

2) çevrede olup bitenlerin farkına varma düzeyinde azalma

3) derealizasyon

4) depersonalizasyon

5) dissosiatif amnezi 

C. Travmatik olay şunlardan en az biri yoluyla sürekli olarak yeniden yaşanır. Göz önüne tekrar tekrar gelen görünüler; rekküran düşünceler, rüyalar, illüzyonlar, “flashback” epizodları, o yaşantıyı yeniden yaşar gibi olma ya da travmatik olayı anımsatan şeylerle karşılaşınca sıkıntı duyma

D. Travma ile ilgili anıları uyandıran uyaranlardan belirgin kaçınma (örneğin düşünceler,duygular, konuşmalar, etkinlikler, yerler, insanlar)

E. Belirgin anksiyete ya da artmış uyarılmışlık belirtilerı (örn. Uyumakta zorluk çekme, irritabilite, düşüncelerini yoğunlaştıramama, hipervijilans, aşırı irkilm tepkisi gösterme, motor bozukluklar)

F. Bu bozukluk kilinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, mesleki alanlarda ya da diğer önemli alanlarda işlevselliğin bozulmasına neden olur ya da bireyin travmatik yaşantısı aile bireylerine anlatarak kişisel desteklerini harekete geçirmek ya da yardım almak gibi gerekeni yapmasının peşinde koşma yetisini bozar.

G. Bu bozukluk travmatik olaydan sonraki 4 hafta içinde ortaya çıkar ve en az iki gün, en fazla 4 hafta sürer.

F. Bu bozukluk bir maddenin ya da genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Kısa psikotik bozukluk olarak açıklanamaz ve daha önceden var olan bir Eksen I ya da Eksen II bozukluğunun sadece bir alevlenmesi değildir.

Akut stres bozukluğu, dissosiyatif semptomlar ( B ölçütü); travmanın çeşitli biçimlerde tekrarı ya da travmayı anımsatan durumlarda sıkıntı duyma(C ölçütü); travmayı anımsatan durumlardan kaçınma (D ölçütü) ve artmış uyarılmışlık( E ölçütü)  belirtileri ile seyreder.

B ölçütü uyuşukluk, dalgınlık, tepkisizlik ve aldırmazlık gibi çevredeki olaylarla ilgilenmeme; etrafta olup bitenin farkına varma düzeyinde azalma; dünyaya, çevreye veya kendisine karşı yabancılık hissi ve amnezi belirtilerinden oluşur. B ölçütü akut travmatik stresin travma sonrası stres bozukluğundan temel farkını oluşturur.  

Travmaya doğal yanıt ise akut stres bozukluğunu doldurmayacak ölçüde travmaya bağlı kimi semptomların bulunmasıdır. Bunlar tanı için yeterli düzeyde olmayan dissosiyatif, intruzif, kaçınma ya da uyarılmışlık belirtileri olabilir. Örneğin  sadece ilgisizlik ve yabancılık hissi ve/veya uykusuzluk bulunabilir.  

TEDAVİ

Travmaya yönelik koruma, birincil, ikincil ve üçüncül koruma olarak ayrılabilir.

BİRİNCİL KORUMA

Birincil koruma travmanın önlenmesi ya da olaydan önce hazırlık çalışmalarını içerir. Birincil korunmadan amaç olası travmatik durumlarda zararların en az indirgenmesidir.  İkincil korunma için olayın hemen ardından yapılacak koruma, yani olayın etkilerinin giderilmeye çalışılması, üçüncül koruma da ortaya çıkan psikiyatrik sorunların tedavisi anlamına gelir.

Travmatik stresi önlemede yapılabilecek müdahaleler şöyle sıralanabilir.

1.      Eğitim

2.      Deneyim

3.      Grup ve örgüt liderliği

4.      Olayın anlamlandırılmasının yönetilmesi

5.      Maruz kalmayla baş etme

6.      Yorgunluk, uykusuzluk ve tükenmişlikle baş etme

7.      Dayanışma

8.      Doğal, toplumsal destekler ve bakıcılar

9.      Felaket stresi ve gerginliği konusunda eğitim

10.  Sağlık personelinin eğitimi

11.  Bunların işleyişinin kontrol edilmesi

İKİNCİL KORUMA : ACİL TEDAVİ

Bir travmadan sonra ilk hafta içinde yüksek düzeyde  intruzyon ve kaçınma gösterenler, travma sırasında ölüm tehlikesi atlatanlar ya da ölümle sonuçlanmış olaylara yakın olanlar ile düşük düzeyde sosyal destek görenlerde  travmadan sonra bir psikiyatrik bozukluk gelişme riski yüksektir.  Akut dönemde uygulanacak yardımlar kronikleşebilecek psikiyatrik tabloları önleyebilir.  Ancak gene de akut tedavi, semptomları geçirse de daha sonra TSSB  gelişme  riskini tamamen ortadan kaldırmaz.

Travmanın gerçek anlamda hissedilmesi toplumsal desteğin sönmeye başladığı zamanlarda açığa çıkar. Bu rüyadan uyanma hali negativizm, desorganizasyon, travma ve kaybın bütünüyle algılanması biçiminde karakterizedir.

Motorlu araç kazaları, tecavüz ve saldırı gibi bir veya iki kişiyi ilgilendiren durumlarda maruz kalınan travmalar genellikle yaygın bir ilgi oluşturmazlar. Bu tip olaylara maruz kalanların sayısı,   büyük felaketlerde zarar gören insan sayısından fazla olmasına rağmen bu tip deneyimler daha çok izole edici olabilir.  Bu nedenlerle kişisel travmalar toplumsal sağlığı felaketlerden daha fazla etkilerler. Travmanın kamuya açık hale getirilmesi pozitif bir etken olabilir, aynı şekilde kamudan gizlenmesi de stresör bir etmen olabilir ve yaralanabilirliği artırabilir ve hatta ikincil bir travmaya neden olabilir.

AKUT DEĞERLENDİRME ÖNCELİKLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ VE İLK YARDIM

Hastayla ilk karşılaşma ve değerlendirmede hedef,  insani ve ilgili bir tutumla güveninin kazanılması ve tehditlerin bertaraf edilmesidir.  Her türden fiziksel ve hayati tehlike ortadan kaldırılmalı ve gerekli güvenlik önlemleri alınmalıdır.   Bir doğal afette öncelikle fiziksel güvenlik sağlanmalı, mal varlıklarını emniyete almalı, şiddete maruz kalmış kişilerin can güvenlikleri sağlanmış olmalıdır.  Özellikle cinsel ya da fiziksel kötüye kullanım  halen kişinin birlikte yaşadığı insanlardan kaynaklanıyorsa   önlem almakta zorluklar olsa da koşullar zorlanmalıdır. 

Müdahale etmesi en güç olan olgular ağır dissosiyatif reaksiyonları olanlardır.  Akut değerlendirmelerde yüksek risk yarattığından psikiyatrik özgeçmiş her zaman kontrol edilmelidir.

Akut bozukluk biyolojik, psikolojik ve sosyal boyutları olan bir kombinasyon olarak algılanmalıdır. Bunlardan birinin tedavisi öteki boyutları ihmal ettiğinde başarılı olamayabilir. Sözgelimi,  hastayla terapötik bir çalışma yapılmasını mümkün kılmayacak kadar yoğun anksiyetesi olan bir hastaya  anksiyolitik bir ilaç verilmesi, hastanın gerginliğini psikolojik bir çalışma başlatabilecek bir düzeye kadar azaltabilir.

Tedavide ortak elemanlar ve özgün olmayan faktörler

Travmatize insanlar için yapılacak müdahalelerde en önemli iki unsur,  geleceğe ilişkin umudun ve hayatlarını kontrol edebileceklerine dair inancının yeniden kurulmasıdır.   Mevcut travma etkeninin ve tehlikelerin gerçekçi bir şekilde değerlendirilmesine ve bunlara uygun tepki verebilecekleri konusunda inanca ihtiyaçları vardır.  Bir yandan bireyin gerçek bir tehlike olduğunu reddetmesinin yaratacağı olası riskler bir yandan da tehlikelere karşı yapılabilecekleri bilmesini sağlayarak güvenini kazanması amaçlanmalıdır ( Weisaeth 1992). 

Öte yandan travmanın çeşitli yönlerine ilişkin olabilecek suçluluk duyguları ve rahatsızlıklarını gerçekçi bir biçimde değerlendirebilmeleri sağlanmalıdır. 

Travma tedavisindeki önemli konulardan biri de travmanın anlamlandırılması üzerinde çalışmaktır. Böylelikle travmaların dışsal hatırlatıcıları ve içsel imgeler üzerinde hakimiyet kazanarak travma anılarının yol açabileceği davranışsal kaçınmaların ve intrüzif yeniden yaşantılamaların azaltılması sağlanabilir.

Bir diğer konu affektif modülasyonun yeniden kurulması üzerinde çalışmaktır.  Travma kurbanlarında sıklıkla küntleşme, geri çekilme ile hipervijilans ve aşırı uyarılma arasında gidip gelmeler görülür.  Duygusal modulasyon gelişimi için özel tekniklerden yararlanılabilir. Mesela, hipervijilansla başa çıkma yollarından biri hastanın travma sonrası hangi noktalarda kendisini tehlikeden sıyrılmış olarak hissettiğini anımsaması ve ifade etmesidir.  Bu onların şu anda güvende bulunduklarına yoğunlaşmaları sağlayacak ve travmatik hatıralarla baş etmek konusunda bir başlangıç olacaktır.

Travmatize olmuş bireylerle tedavide ilerleme hastanın bir travmaya maruz kalmış çaresiz bir kurban  halinden, bir travmadan kurtulmuş ve başa çıkmış haline gelmeleri, travma tarafından işkence edilmiş olma duygusundan,  şimdiye bakma imkanları ve gelecek amaçlar geliştirmelerine doğru evrilmelerini kapsar.

Travma ile bu yeniden karşılaşmanın merkezi bir boyutu da yeniden ödüllendirici ve kişisel yakın ilişkilere girmelerini başlatmaları çabalarıdır, aksi yönde çekilme ve sosyal izolasyon vardır. Yeni ve yakın ilişkiler kurma çabası aynı zamanda genelde irritabilite ve travmayı hatırlatacak fazla uğraşmayla başa çıkmayı içerir.

Symonds (1980) kısa müdahalelerin temel bileşenlerini söyle özetlemiştir

1 Hastada kontrol duygusunun yeniden kazanılmasını sağlamaya yönelik tutumlar. Bunun için hastayla yapılacak görüşme dahil her şey için hastadan izin istenmesi ve bu suretle görüşmenin kendisinin kontrolünde olduğu güveninin verilmesi amaçlanır. 

2. Yalıtılmışlık ve yalnızlık duygularının giderilmesi. Hastayla sorunlarıyla ilgilendiğimizi, kendisine destek olmak için orada bulunduğumuzu, kendisine zarar veren şeylerin ve kişilerin tekrar zarar vermemeleri için gereken tedbirleri alacağımızı göstererek,  yalnız, bir başına ve çaresiz olmadığını hissettirerek,  yalnız olmadığını hissetmesinin sağlanması amaçlanır.

3. Şimdi ve gelecek için planlar yapmaya yardım ederek çaresizlik  ve umutsuzluk duygularını azaltmak amaçlanır.

4. Güvenliğin düşük olduğu durumlarda çeşitli stratejiler kullanarak hastanın egemen bir davranışa maruz kalmadığını hissettirmektir. Terapist kurtulanın arzusuna göre kendisini tanıtır. Kurbanın yanında oturmak için bile izin ister. Mesela sigara içmek gibi kendisini rahat ettireceğine inandığı bir şey yapmak istiyorlarsa buna izin verir. (Symonds 1980)

Bu müdahaleler özellikle yaşayanda kişisel önem, bütünlük ve saygınlık duygusunun yenilenmesi ve kontrol kazanma sürecinde onlara yardım etmek için yapılandırılmıştır.

Akut  ve kısa  müdahalelerin amacı bütünsel bir çözüm değildir. Travmaya uğrayan kişiler terapi değil, yardım aramaktadırlar ve alışabilmek için bir özgürlük, rehberlik ve sorumluluk duygusuna ihtiyaçları vardır.

AKUT DÖNEMDE İLAÇ KULLANIMI

Travma sonrasındaki akut dönemde  şu amaçlarla ilaç kullanılabilir:

1- İleri derecede ajitasyon ve dezorganizasyon durumlarında sedasyon sağlamak amacıyla,

2- Travmatik anıların açığa çıkarılması ve onlarla yüzleşilmesi amacıyla

Akut dönemde ilaç kullanma mantığı akut yoğun stres ve kaygı reaksiyonlarını azaltmak ve geriletmektir. İlaç tedavisi müdahaleleri genelde semptomları hedefler ve kendi payına nihayi bir çözüm olmaya yönelik değildir. Psikofarmakolojik tedavi genellikle psikoterapötik yaklaşımlara bir ek olarak ve onunla birlikte kullanılır.

Altta yatan psikopatolojiye ilişkin bilgiler arttıkça akut durumlarda başka ilaçlardan da yararlanılmıştır.

1.Sorun yaratan semptomların azaltılması ve dolayısıyla yeni başa çıkma yolları bulmasını kolaylaştırma ve psikoterapötik müdaheleye yanıtı kolaylaştırma

2. Bozuklukta etksi olduğu düşünülen biyolojik sistemleri etkilemek.  Travmanın psikofarmakolojisi  ile ilgili ilk çalışmalarda  trisiklik antidepresanların ve MAOI’lerinin klinik olarak kullanışlı oldukları kontrollü çalışmalarla gösterilmişti (Davidson, van der Kolk  1996, Liebowitz ve ark 1988). Son yıllarda  SSRI’lar beta adrenerjik blokerler, alfa 2 adrenerjik agonistler ve benzodiazepinlerin de yararlı olduğu konusunda çalışmalar  giderek artmıştır.

Fluoksetin, peroksetin ve sertralinin içinde bulunduğu SSRI grubu son yıllarda çok gözde bir araştırma konusudur ama bu ilaçların akut aşamada yararları pek çalışılmamıştır (van der Kolk ve ark 1994, Kline 1994).

 

KAYNAKLAR

 

1.        Amerikan Psikiyatri Birliği (1994). Mental Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı, Dördüncü Baskı (DSM-IV). Köroğlu E (çev.). Ankara: Hekimler Yayın Birliği

2.        Davidson JRT, van der Kolk BA. (1996)The psychopharmacological treatment of posttraumatic stress disorder. van der Kolk BA, McFarlane AC, Weisaeth L (eds.). Traumatic Stress. New York: The Guilford Press, 510-524.

3.     Depue RA, Spoont MR (1986) Conceptualizing a serotonin trait: A behavioral dimension of constraint. Annals of New York Academy of Sciences 487, 47-62

4.     Drugan RC, Morrow AL, Weizman R, Weizman A  (1989) Stress induced behavioral depression in the red is associated with a decrease in GABA receptor-mediated chloride ion flux and brain benzodiazephine receptor occupancy. Brain Res, 487: 45-51.

5.        Gerson SC, Baldessarani RJ (1980) Motor effects of serotonin in the central nervous system. Life Sciences 27, 1435-1451

6.        Kline NA (1994). Sertraline efficacy in depresed combat patients with posttraumatic stress disorder. J Nerv Ment Dis; 177: 546-50.

7.        Liebowitz MR, Quitkin FM, Stewart JM, McGrath PJ, Harrison WM, Markowitz JS, Rabkin JG, Tricamo E, Goetz DM, Klein DF (1988) Antidepressant specificity in atypical depression. Archives of General Psychiatry, 45, 129-137

8.        McLennan AJ, Pelleymounter MA, Atmadia S (1989) D2 Dopamine receptors in the red prefrontal cortex: Characterization and alteration by stress. Brain Res, 477: 300-307.

9.        Norris FH (1992) Epidemiology of trauma: Frequency and impact of different potentially traumatic events on different demografic groups. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(3) 409-418

10.     Pitman RK, Orr SP, Lasko NB (1993) Effects of internasal vasopressin and oxytocin on physiologic responding during personal combat imagery in Vietnam veterans with posttraumatic stres disorder. Psychiatry Research 48, 107-117

11.     Sheard H (1988) Clinical pharmacology of agressive behavoir. Clinic Neuropharmacology, 11: 483-492

12.     Symonds M (1980) Victim responses to terror. Annals of the New York Academy of Sciences 347, 129-136

13.     van der Kolk BA (1996) .The body keeps the score. Appoaches to the psychobiology of posttraumatic stress disorder. van der Kolk BA, Mc Farlane AC, Weisaeth L (eds.). Traumatic Stress. New York: The Guilford Press,   214-241.

14.     van der Kolk BA, Dreyfuss D, Michaels M, Shera D, Berkowitz B, Fisler R, Saxe G.(1994) Fluoxetine in posttraumatic stress disorder. J Clin Psychiatry ,  55: 517-22.

15.     van der Kolk BA, Greenberg MS, Orr SP, Pitman RK (1989) Endogenous opioids and stres induced analgesia in posttraumatic stres disorder. Psychopharmacology Bulletin, 25, 108-112 ,

16.     Weisaeth L (1992) Prepare and repair: Some principles in prevention of psychiatric consequences of traumatic strress. Psychiatria Fennica 23, 11-18

17.     Yehuda R, Southwick SM, Krystal JH, Bremner D, Charney DS, Mason JW (1993) Enhanced suppression of cortisol following dexamethasone administration in posttraumatic stres disorder. American Journal of Psychiatry 150, 83-86