Borderline ( Sınırda ) Kişilik Bozukluğu

BORDERLİNE KİŞİLİK BOZUKLUĞU

Prof. Dr. Doğan Şahin

GİRİŞ

Bundan 40 yıl öncesine kadar psikiyatrik bozukluklar nevrotik ve psikotik olarak ikiye ayrılırdı. Sonradan nevrotik olanlarla, psikotik olanlar arasında başka bir grup daha olduğu fark edilmeye başlandı. Bu kişiler nevrozlardan daha ağır, psikozlardan daha hafif bir psikopatoloji gösterirler. Sınırda denmesinin nedeni, psikozun sınırında olmalarıdır. Ancak bu ileride psikoz olacakları anlamına gelmez, zaman zaman psikotik dönemler geçirseler de kalıcı bir psikoz geliştirmezler.

Nevrotik, Borderline Ayrımı

Bu kişiler nevrotik değildir çünkü tutarlı bir benlik ve nesne algıları yoktur. Yani kendilerini de başkalarını da dünyayı da bazen çok iyi bazen de çok kötü olarak algılarlar.
Kişinin kendi hakkındaki kanaatlerinin bilinçli ve bilinçdışı bütünü anlamına gelen kendilik tasarımı, nevrotiklerde bütünlüklü, kararlı ve tutarlı iken, borderline vakalarda kendilik tasarımı bütünlükten yoksun, kararsız ve tutarsızdır.
Bazen kendilerine çok güvenirler, bazense hiç güvenleri kalmaz. Bazen kendilerini çok zeki bulurlar bazen geri zekalı gibi hissederler. Bazen çok canlı, neşeli olur, bazen çok durgun ve keyifsiz olurlar.
Aynı şekilde başta yakın ilişkler olmak üzere diğer insanları ve dünyaya ilişkin kanaatlerimiz anlamına gelen nesne tasarımları da nevrotiklerin aksine borderlinelarda bütünlükten yoksun, kararsız ve tutarsızdır.
Aile üyelerini, arkadaşlarını da iki uçta algılarlar. Bir insanın ve kendilerinin iyi ve kötü yanlarını bir arada görmezler.
Kendilik ve nesne tasarımlarının bütünlükten yoksunluğu, kararsız ve tutarsız oluşları bu kişilerde nevrotiklerdeki kimlik bütünlüğünün olmadığı, bunun yerine kimlik dağınıklığı olduğunu gösterir.

Nasıl bir insan oldukları sorusuna ya yanıt veremez; " ne bileyim, herkes gibi biriyim, çok zor bir soru ne desem şimdi" gibi şeyler söylerler ya bir arada olması mümkün olmayan tutarsız ifadeler ( çok cömertimdir& kimseye bir şey vermem/çok sevgi doluyumdur& herkesten nefret ediyorum) kullanırlar ya da tutarlı ve bütünlüklü gibi görünen tanımlamalar yapsalar bile aynı görüşemde ya da daha sonra bunların tamamen tersi şeyler söylerler. Nevrotiklerin kendilerini ve başkalarını algılamaları karalı ve değişmez. Olaylara bağlı küçük oynamalar gösterse de, her zaman kendilerini benzer şekillerde algılarlar, oysa borderlinelarda hem kendilerini hem de başkalarını algılamaları bir uçtan bir uca savrulur durur.

Nevrotiklerden önemli bir başka farkları kullandıkları savunma mekanzimlarının farklı olmasıdır. Nevrotikler temel olarak bölme (splitting) ve buna yardımcı olarak ilkel savunma mekanizmalarını kullanırlar. Bu, yardımcı savunma mekanizmaları yansıtmanın ilkel biçimleri, yansıtmalı özdeşim (projektif identifikasyon), inkar (denial) , tüm güçlülük (omnipotans) ve değersizleştirmedir ( devalüasyon).


Psikotik, Borderline Ayrımı
Öte yandan psikotik de değillerdir, çünkü bu kişilerde psikozlarda bozulan gerçeği değerlendirme yetisi korunmuştur. Gerçeği değerlendirme yetisi temel olarak içsel uyaranlarla dışsal uyaranları ayırt etme yetisidir. Bir insan istediği gibi görsel ya da işitsel özellikleri olan hayaller kurabilir. Psikozlar kendi kurdukları, yani kendi içlerinden gelen uyaranları, dışarıda olan gerçekler zannederler. Nevrotiklerde gerçeği değerlendirme yetisi tam, psikozlarda ise bozuktur. Borderlinelarda ise zaman zaman kısa süreli bozulmalar görülür. Yani kısa süreli psikotik dönemleri olabilir. Halusinasyon ve hezeyanlar ortaya çıkabilir. Hezeyanlar çoğunlukla kendisine kötülük edileceği yönünde olur.

SIKLIK

Toplumda kadınlarda % 3, erkeklerde % 1 oranında görülür. Ancak son on yılda bu rakamlarda önemli bir artış olduğu gözlemlenmektedir. Son yıllarda genç kuşaklar arasında yapılan araştırmalarda % 10 un üzerinde olduğu görülmektedir.

EŞLİK EDEN DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR

Borderlinelarda her türlü psikiyatrik rahatsızlık görülebilmektedir. Panik bozukluğu, obsesyonlar, kompülsiyonlar, diğer anksiyete bozuklukları, yeme bozuklukları, özellikle blumia, çeşitli bedenselleştirmeler, hipokondriasis, cinsel sorunlar bunlar arasında en sık görülenleridir.


BELİRTİLERİ

Amerikan Psikiyatri Birliği’nin Borderline kişilik bozukluğu ile ilgili saydığı belirtiler şunlardır:

Aşağıdakilerden beşinin ya da daha fazlasının olması ile belirli, genç erişkinlik döneminde başlayan ve değişik koşular altında ortaya çıkan, kişilerarası ilişkilerde, benlik algısında ve duygulanımda tutarsızlık ve dürtüselliğin olduğu sürekli bir örüntü
1. Gerçek ya da hayali bir terk edilmekten kaçınmak için çılgınca çabalar gösterme
2. Gözünde aşırı büyütme ve yerin dibine sokma uçları arasında gidip gelen, gergin ve tutarsız kişilerarası ilişkilerin olması
3. Kimlik karmaşası: Belirgin olarak ve sürekli bir biçimde tutarsız benlik algısı ya da kendilik duyumu
4. Kendine zarar verme olasılığı yüksek en az iki alanda dürtüsellik (örn. Para harcama, cinsellik, madde kötü kullanımı, pervasızca araba kullanmak, tıkınırcasına yemek yemek)
5. Yineleyen intiharla ilgili davranışlar, girişimler, göz korkutmalar ya da kendine kıyım davranışı
6. Duygudurumda belirgin bir tepkiselliğin olmasına bağlı affekitf instabilite (örn. yoğun epizodik disfori, irritabilite ya da genellikle birkaç saat süren, nadiren birkaç günden daha uzun süren anksiyete)
7. Kendini sürekli olarak boşlukta hissetme
8. Uygunsuz, yoğun öfke ya da öfkesini kontrol altında tutamama (örn. Sık sık hiddetlenme, geçmek bilmeyen öfke, sık sık kavgalara karışma)
9. Stresle ilişkili gelip geçici paranoid düşünce ya da ağır dissosiyatif semptomlar


1. Kendilik algıları, özellikle de kendilik değerleri başkalarının kendisine nasıl davrandığına bağlı olduğu için, istenememek, terk edilmek kendilerini çok kötü hissettirir. Bunu engellemek için de ellerinden geleni yaparlar. Bazen arkadaşları ya da sevgililerine fazla bir ilgileri olmamasına rağmen, hatta ayrılmak istemelerine rağmen gene de terk edildiklerinde kendilerini çok değersiz, istenmeyen biri olarak algılarlar.

İlişkide oldukları insanlarda suçluluk ve yetersizlik duyguları uyandırarak onları kontrol etmek isterler. Borderlinelar ancak dışarıdan olumlu yansımalar aldıklarında kendilerini iyi hissedebilen kimselerdir, dışarıdan olumlu uyaranlar almadıklarında kötü olurlar. Dolayısıyla başkalarını kendilerine iyi davranmaları konusunda çeşitli yollardan zorlar. Mesela sevgilisi ayrılmak istediğinde intihar etmekle tehdit eder, kendisini kullanmış olmakla suçlarlar. Aile üyelerini de arkadaşlarını da sürekli kendi istediği gibi davranmaları konusunda zorlarlar. Bir şey istedikleri gibi olmadığında kendilerine haksızlık yapıldığını, çok büyük bir hata işlendiğini düşünür ve tepki verirler.

2. Genellikle insanlarla çabuk tanışır, çabuk ilişki kurar ve çok çabuk içli dışlı olurlar. Daha birkaç saat önce tanıştığı biriyle kırk yıllık arkadaşı kadar samimi olabilirler ama ilişkileri uzun sürmez. Çok çabuk sevip değer verdikleri gibi çok kolay da nefret edip yerin dibine sokabilirler. İnsanları bir bütün olarak değerlendirmezler, daha çok kendilerine nasıl davrandıkları ile ilgilidirler. Başkalarının hiç değer vermeyeceği biri kendisine değer verir veya önemserse, kendi gözünde herkesten değerli olur. Onun ne olduğu ile o kadar ilgilenmezler, yani karşılarındaki kişi bir uyuşturucu taciri, dolandırıcı, hırsız, katil ya da ahlaksız biri olabilir, bunları önemsemezler insanların sadece kendilerine nasıl davrandığı ile ilgilidirler. Öte yandan topluma, insanlığa çok yararlı, çok düzgün biri kendisini önemsemezse ve ilgilenmezse onun gözünde beş para etmez değersiz bir insan olur.

3. En çok dikkati çeken özellikleri dengesizlikleridir. Kendileri ve başkaları hakkındaki düşünceleri ve duyguları çok kolay değişir. Keyfi yerinde ve iyi hissederken birden çoğunlukla da kendilerinin de anlamadığı bir şekilde canları sıkılır ve kendilerini kötü hissetmeye başlarlar. Gün içinde genellikle birkaç kez bu değişimler olur. Ancak bazen de birkaç gün değişmeden süren kederli, üzgün ya da sinirli olabilirler. Bazen de bu çok uzun sürer ve depresyon gibi algılanabilir. Ancak depresyondan farklı olarak, iyi bir şey olduğunda hiçbir şeyleri yokmuş gibi olurlar.

4. Dürtülerini ve duygularını kontrol etmekte zorlanırlar. Öfkelerini kontrol edemedikleri, kendilerine veya eşyalara ya da başkalarına zarar verdikleri sık görülür. Bedenlerine zarar verme davranışı bazen çok yoğun can sıkıntısını ve kötülük hissini gidermeye bazen de başka birini cezalandırmaya yöneliktir. Dürtü denetiminde zorluk sadece öfke ve saldırganlıkla ilgili değildir. Tehlikeli araba kullanma, dönem dönem rastgele cinsel ilişki kurma, ödeyemeyecekleri şeyler alma, fazla alışveriş yapma, aklına estiği gibi davranma davranışları görülür.

5. Çoğu tepkisel olmak üzere sık intihar girişimleri gözlenir. İntihar girişimleri çoğunlukla da birilerini üzmeye, kendisine yaptıkları için pişman etmeye ya da istediği gibi davranmalarını sağlamaya yöneliktir. Ancak bunu bilerek ve isteyerek yaptıkları sanılmasın. Çünkü kendileri neden böyle yaptıklarını bilmezler, sadece intihar etmek isterler ve edeler. Bazen de intihar girişimleri kendilerine yönelik öfkelerinden kaynaklanır. Kendilerini değersiz, işe yarmaz ve istenmeyen, sevilmeyen biri olarak algıladıklarında da kendilerine kızdıkları için kendilerini yok etmek isteyebilirler. Ayrıca sürekli can sıkıntısı, tekrarlayan hüsranlar ve hayatlarının bir türlü yoluna girmemesi, sürekli terk edilme deneyimleri, kendilerine olan öfkelerinin artmasına neden olur .
Her ne kadar çoğu başkalarını cezalandırmaya yönelik olsa da borderline vakaların yaklaşık % 3-10 u intihar nedeniyle yaşamlarını kaybederler.

6. Duyguları çabuk değişir, özellikle kendilerini önemsiz, değersiz hissettiren küçük olaylara bağlı olarak, sıkkın, kederli ruh hallerine geçerler ya da öfkeli, sinirli olurlar. Bu kötü ruh halleri birkaç saatten birkaç güne kadar sürebilir. Genellikle yeniden iyi hissetmeleri de iyi gelen başka bir olaya bağlı olur.

7. Sürekli bir boşluk hissi ile can sıkıntısı vardır. Bu daha çok kimlik bütünlüğünün olmamasına bağlıdır. Kendini zamansal boyutta bütün olarak hissedememe ve bulunduğu anın içinde olamama boşluk hissi olarak algılanır. Her hangi bir şeye kendilerini tam olarak veremedikleri için ve bir yanları hep dışarıda kaldığı için boşluk ve sıkıntı hissederler.
8. Dürtü denetiminin olmaması yanında, kendini kötü hissettiren nesnelere hissettikleri düşmanlık dolayısıyla kolay öfkelenir ve öfkelerini de kontrol edemezler.
9. Yoğun stres altında, bir terki ya da travmayı takiben psikotik ya da disosiyatif belirtiler gösterirler. Bu belirtiler genellikle kısa sürer, bazen birkaç gün, bazen de birkaç haftaya kadar devam edebilir. Ancak devam ettiği süre içinde de süreklilik arz etmezler. Gün içinde geçtiği zamanlar olur.



ETYOLOJİ

Borderline vakaların en sık rastlanan ortak hikayeleri, erken çocukluk yıllarında anne babadan ayrı büyüme, babaanne ya da anneanne tarafından büyütülme, anne kaybı ve erken çocukluk çağı travmaları, parçalanmış aile içinde büyüme, şiddete ya da cinsel tacize maruz kalmadır.

Borderline patoloji aslında bir çeşit gelişme duraklamasıdır. Yani bütün insanlar hayatlarının 1-3 yaşlarında borderlineların olduğu gibidir. İnsan ilk dünyaya geldiği zaman, kendisi ile kendi dışında kalanı ayırt edemez. Bir tek kendisi varmış gibi algılar, annesini de dünyanın geri kalanını da kendi uzantısı gibi algılar, Sonra kendisi ve kendisi olmayan şeyleri ayırt etmeye başlar. Ancak uzun bir süre daha kendisi ve nesnelerin iyi ve kötü yanlarını bir arada göremez. Bir yaşından 3 yaşına kadar olan zamanda yavaş yavaş, kötü ve iyi nesneleri ve kötü ve iyi kendisini bir araya getirmeye, birleştirmeye başlar. Yani o dönemde çocuk kendisine kötü davranan annesi ile iyi davranan annesini ayrı kişilermiş gibi algılar. Kendisini de kötü davranılan ve iyi davranılan olarak iki ayrı varlıkmış gibi algılar. Bu ayrı algılama tam olarak ayrı insanlar biçiminde olmaz. Yani ikisinin de annesi olduğunu bilir ama iyi anneye duyduğu duygularla, kötü anneye hissettiklerini bir araya getiremez. Annesi ya çok iyi ya da çok kötüdür. Kendisi de ya çok değerli ya çok değersizdir. O yüzden çocuğun duyguları çabuk değişir. Annesine büyük bir sevgi ile sarılırken, beş dakika sonra annesi istediğini yapmayınca annesine öl, seni istemiyorum, benim annem değilsin diyebilir. İşte borderlinelar da bu yaştaki çocuk gibidir.
Neden başkaları bu birleştirmeyi yaparlarken borderlinelar yapamaz?
Çünkü bu birleşmenin yapılabilmesi için iyi ve kötü nesneler bir araya geldiğinde yani birleştiğinde ortaya çıkacak sentezin yeterince iyi olması gerekir. Annesini bir bütün olarak algıladığında ortada iyi bir anne kalmayacaksa çocuk bu birleştirmeden çok büyük sıkıntı duyar. Tamamen kötü bir anne algısı ile hayatını sürdürmez, Annesini iyi ve kötü olarak ayrı algılamaya devam etmek, hiç değilse bazen iyi bir annesi olduğu düşüncesini ve ona bağlı özel ve değerli olduğu duygusunu sürdürebilmesini sağlar.
Bu çocuklarda anneyle yaşanan deneyimlerin, dolayısıyla anneye yönelik algıların, kötü olanları daha fazladır. Bu bazen doğuştan getirilen bir yatkınlığın, bazen anneyle yaşanan deneyimlerdeki öfkenin fazlalığından bazen de ikisinden birden olur.

TEDAVİ

Temel tedavisi uzun süreli grup ya da bireysel terapidir. Terapileri en az 4 yıl sürer ve çoğunlukla da 6 yılı bulur. Terapinin en az haftada bir veya iki kez yapılması gerekir. Haftada üçe bile çıkılması gerekebilir.
Bunun yanında zaman zaman depresyonları olduğunda depresyon ilaçları, yoğun sıkıntıları olduğunda sıkıntı gidericiler kullanılabilir. Duygudurumu çok sık değişenlerde duygudurum düzenleyicileri, öfke kontrolünde çok zorlananlarda ve psikotik dönemleri olanlarda düşük doz antipsikotikler kullanılabilir. Ancak ilaçlar bordderlinelarda gerçek anlamda bir tedavi sağlamazlar, sadece sorunun yatışmasını sağlarlar. Esas tedavi terapidir.